自体鼻中隔软骨与膨体聚四氟乙烯假体联合隆鼻术:鼻中隔软骨图片

　　[摘要]目的:探讨鼻中隔软骨与膨体聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene,ePTFE)联合隆鼻治疗鼻尖过低、鼻孔显露的手术方法,以减少单纯假体隆鼻术的并发症。 方法:采用鼻正中蝶形切口加双侧鼻翼缘切口取鼻中隔软骨,行鼻中隔软骨联合ePTFE 加强型补片隆鼻术并治疗鼻尖低平。结果:术后随访1～6年,评价360例就医者手术效果,优157例,占43.6%;良196例,占54.4%;一般7例,占2%;无效果差的病例。结论:应用鼻中隔软骨联合ePTFE 在隆鼻术中治疗鼻尖过低、鼻孔显露,可以明显减少单纯假体隆鼻术的并发症,效果理想。
　　[关键词]鼻成形术;鼻中隔软骨;膨体聚四氟乙烯
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)03-0413-03
　　
　　Augmentation rhinoplasty using nasal septum cartilage combined with ePTFE implant
　　 ZHANG Xiao-tian, XIAO Zhi-bo, XIE Yong-xue, ZHANG Li-tian
　　( The Centre of Esthetic & Plastic Surgery,Baotou Railway Hospital,Baotou 014016, Inner Mongolia, China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate the method and superiority of augmentation rhinoplasty using nasal septum cartilage combined with ePTFE implant,which could enhance autologous tissue thickness of nasal tip, in order to decrease complications.MethodsSuitable size of nasal septum cartilages carved as shield shape were covered nasal tip of ePTFE implant, then inserted under fascia of bridge of the nose to carry out augmentation rhinoplasty.ResultsAll the cases were followed up from 1 to 6 years without slipping implant, malposition of implant and exposure of implant, with better enhanced.ConclusionThe method of augmentation rhinoplasty using nasal septum cartilage conjuncted with ePTFE implant could avoid complications after surgery, such as down-slipping of implant, exposure of implant and infection.
　　Key words:augmentation rhinoplasty;nasal septum cartilage;ePTFE
　　
　　隆鼻中鼻头整形是影响术后鼻整形效果的关键之一。2004年1月～2009年1月,笔者采用鼻中隔软骨加强鼻尖部自体组织厚度,并与膨体聚四氟乙烯(expanded polytetr afluoroethylene,ePTFE)假体联合置入隆鼻,对360 例就医者行隆鼻加鼻头重塑术,效果明显,报道如下。
　　
　　1临床资料
　　本组共360 例,女性332 例,男性28 例;年龄18～46 岁,平均27 岁。单纯鼻尖低平者160例,单纯鞍鼻者140 例,鞍鼻伴鼻小柱较短者33 例,鼻根、鼻梁、鼻小柱较短者27 例。
　　
　　2方法
　　2.1 隆鼻材料选取:采用美国戈尔公司生产的ePTFE 加强型补片,规格1.5cm×6.5cm×4.5mm。软骨选鼻中隔软骨,利用隆鼻蝶形切口,从鼻翼软骨中间分离,找到鼻中隔软骨,切开两侧粘膜,使用骨膜剥离子紧贴软骨表面剥离,注意保护鼻粘膜的完整。在鼻中隔软骨双侧注入局麻药至鼻粘膜肿胀发白,由隆鼻切口入路剥离鼻中隔软骨两侧粘膜后,距离鼻中隔软骨前端、上端各1cm,用旋转刀在鼻中隔中央切取约0.8cm×1.0cm软骨。
　　2.2 鼻假体制作:术前标记出鼻正中线,理想的鼻根、鼻尖位置,并依据医学美学标准,以及就医者的脸型、鼻形,行ePTFE假体雕刻。假体外形呈柳叶状,主要用于充填鼻背缺损。长度等于鼻尖上至鼻根点之上5～10mm,假体横断面角度与鼻背部鼻骨角度相吻合。假体鼻根部雕出鼻额角,鼻背部骨和软骨交界雕出骨隆起与天然鼻形相近。为延长鼻尖,另雕刻鼻小柱及鼻头部分,鼻小柱部位雕刻成纵形片状,不超过3.0mm×2.0mm,鼻头部位雕刻成盾状,厚度根据鼻头原高度而定,一般2.0mm左右。鼻头部用鼻中隔软骨雕刻成帽状,附在ePTFE假体表面,修整软骨边缘,与ePTFE假体衔接光滑,使鼻头部呈圆钝状,再用5-0尼龙线缝合固定。膨胀海绵填塞两侧鼻腔2～3天。
　　2.3 手术方法:采用开放性鼻部“蝶”形切口,以0.5 %利多卡因加肾上腺素(1:20万) 局部浸润麻醉。沿双鼻孔内侧缘切开皮肤,鼻小柱处“W”形切开皮肤,将两侧鼻翼软骨与鼻尖部皮下软组织充分分离。在分离两侧鼻翼软骨时,应仔细剥离,形成一蒂在上方(即在鼻背方向上)脂肪结缔组织瓣。软骨部在软骨上分离,鼻骨部在鼻背筋膜下分离,隧道大小以能置入假体且固定良好、不易活动为度。在隆鼻导引器引导下,用假体专用镊轻夹,将已雕刻好的ePTFE 假体置入腔隙内,鼻背整形完成。将两侧鼻翼软骨的内侧脚和穹窿部充分显露,对于鼻头肥大显著者在鼻翼软骨外侧脚靠近穹窿部头侧切除少量大翼软骨及其间脂肪结缔组织。将雕好的鼻小柱假体塞入鼻翼软骨内侧角间,观察鼻头假体高度适宜,将鼻小柱假体与鼻翼软骨内侧角固定,检查假体、鼻尖位置及外形满意后,鼻尖部皮肤色泽正常,手指触摸无顶撞感,用6-0 尼龙线缝合切口。术后7天拆线。
　　
　　3结果
　　3.1 疗效评价标准:术后1 年结合术前照片比较,评价鼻头肥大整形手术后效果,通过医生、就医者及第三者的三方满意度调查,鼻头肥大矫正效果三方均满意者为优,任何两方满意者为良,仅其中一方满意者为一般,三方均不满意者或出现严重并发症者包括并发感染、假体外露或排出等为差[1]。
　　3.2 360例就医者1 年后评价手术效果,优157 例,占43.6%;良196例,占54.4%;一般7 例,占2%;无效果差的病例。
　　3.2 典型病例:某女,24岁,一年前在外院行单纯ePTFE隆鼻,鼻梁外形不佳,鼻头缺乏立体感,鼻孔外露明显,要求重新隆鼻,同时鼻头整形。笔者应用本文所述方法一次手术,取出原假体,取鼻中隔软骨进行重新隆鼻,术后效果满意,如图1。
　　
　　4讨论
　　4.1 医用固体硅橡胶作为隆鼻术最主要的填充材料,虽然具有诸多优点,但存在排异反应、术后鼻梁部透光发亮、鼻梁假体表面皮肤发红、假体下移导致鼻尖部皮肤张力过大和皮肤变薄甚至破溃等缺点,并发症高达18%[2],已经成为二次手术修复的常见原因[3]。膨体聚四氟乙烯ePTFE是一种多孔的高分子聚合材料,具有良好的生物相容性,且不变形、不变质、不产生炎性吸收反应,其体积的80%为纤维间隙,可容许细胞游走及组织向内生长[4],迄今临床上无排斥反应的报道,具有质软、易于雕刻塑形的优点。但ePTFE也会出现的并发症,如感染、假体外露、肉芽肿等[5]。
　　4.2 完全采用自体组织移植隆鼻术也存在诸多问题。东方人自体组织移植隆鼻术最常用的支架材料是肋软骨。肋软骨植入隆鼻术后,一般而言形态比较自然,也不会发生植入体外露的情况,但是肋软骨有时会有弯曲变形,也会影响美容效果,而且肋软骨的切取必然要在供区遗留手术瘢痕,手术相对麻烦,美容者的痛苦也较大。除非完全必须,采用肋软骨移植隆鼻,美容者不容易接受。
　　4.3 国内许多学者取耳甲腔软骨片与硅胶材料联合隆鼻,效果虽然较好,但在取软骨后要在供区遗留手术瘢痕,许多就医者不愿接受,并且前提是耳廓无明显皮肤及软骨疾患。如何既避免自体组织移植隆鼻手术复杂、供区遗留瘢痕的问题,又克服人工鼻假体置入发生并发症、形态不自然的缺点,笔者采用取鼻中隔软骨联合ePTFE联合隆鼻的方法取得了较佳效果。
　　4.4 将鼻中隔软骨片缝合固定在ePTFE假体的尖部形成“帽”,这样除了增加隆鼻的安全性,减少假体外露的并发症外,更重要的是使隆鼻后鼻尖与鼻翼穹窿更协调,具有许多优点:①应用隆鼻切口直接取鼻中隔软骨,不需另做切口,去除了供区遗留瘢痕的缺点;有学者报道[6],通过经右侧鼻孔取鼻内切口切取鼻中隔软骨,虽然切口隐蔽,但需在鼻中隔粘膜另增加切口,手术操作复杂;②从蝶形切口切取鼻中隔软骨,暴露充分,在直视下手术,操作简单;③取鼻中隔软骨的量可以调控,软骨是平整的薄片,易于雕刻,放置后缝合方便,不移位,稳定性良好;④就医者若患有先天性鼻中隔偏曲(常引起鼻塞、鼻出血、头痛、眩晕及耳鸣等症状),可同时治疗鼻中隔偏曲目的,达到一举两得;⑤应用鼻中隔自体软骨固定于ePTFE 假体的鼻尖部位,术后即使鼻尖部位存在一定张力,可以避免因单纯ePTFE假体隆鼻术后所致鼻尖发硬、皮肤破损、假体外露现象;⑥使用软骨能有效地延长鼻长度、抬高鼻尖;⑦由于膨体与移植软骨已缝合,软骨与鼻尖部组织生长融合速度较快,术后早期使假体稳定性增加,随后组织长入ePTFE后,使假体更加稳固不宜发生移位,远期外观形态好。
　　4.5 笔者所选手术入路邻近鼻头手术部位,一次消毒完成,切口隐蔽,不增加其它切口。视野开阔,操作方便,能够直视下安全取出足够的鼻中隔软骨而并发症少。但切取时应注意鼻中隔软骨前端和上端均要保留宽度1.0 cm以上的边缘,防止术后鼻中隔出现塌陷[7]。双侧鼻孔边缘采用经鼻小柱“W”飞鸟形外切口,可通过“V- Y”缝合延长鼻小柱皮肤,减小张力,起到必不可少的作用,本组所有就医者鼻小柱的瘢痕不明显,效果满意。另外,笔者采用鼻背及鼻头假体分开雕刻,摒弃了传统的从鼻根到鼻头一个假体的雕法,分别置入鼻隧道中,既增加了鼻整形后的美感,又可以使鼻头在术后可以左右活动,与鼻背分开,增加真实感。不过,本方法术后两侧鼻腔需填塞支撑物2～3天,以期使两侧鼻中隔粘膜融合,给就医者带来一定痛苦。
　　本文全部随访病例中随访时间最长者6年,效果良好,外形满意,无一例并发症发生,由于临床观察时间较短,仍需进一步在工作中观察总结。
　　
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　　[收稿日期]2009-11-18[修回日期]2010-02-25
　　编辑/张惠娟