[耳垂型小耳畸形再造耳廓的细节性修整]新生儿耳朵软骨压扁图

　　[摘要]目的:探讨耳垂型小耳畸形再造耳廓的细节性修整方法。 方法:再造耳廓的细节性修整包括耳屏成形、耳轮脚构建和耳甲腔加深;如果需要进行再造耳廓和对侧正常耳廓高度的对称性调整,则进行残耳软骨筋膜瓣的肋软骨支架下的牢固填充。结果:2004年1月～2008年12月共完成耳垂型小耳畸形耳廓再造细节性修整1427只,其中应用残耳软骨筋膜瓣行再造耳廓高度增加396只。157例患者随访1～3年,耳屏、耳轮脚结构形态逼真、残耳软骨能牢固支撑肋软骨支架,耳廓立体感强。结论:耳垂型小耳畸形再造耳廓细节性修整方法简单、操作方便,再造耳廓形态自然、对称性良好。
　　[关键词]小耳畸形;耳垂型;耳廓再造;残耳软骨筋膜瓣
　　[中图分类号]R764.9[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)01-0033-03
　　
　　Refinement of reconstructed ear in lobule-type microtia
　　WANG Shu-jie,PAN Bo,JIANG Hai-yue,ZHUANG Hong-xing,YANG Qing-hua,ZHAO Yan-yong,HE Le-ren,HAN Juan,LIN Lin
　　(First Part of Northern Ward of Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100144,China)
　　
　　Abstract: ObjectiveTo explore the refinement of reconstructed ear in lobule-type microtia.MethodsThe process of the refinement of reconstructed ear in lobule-type microtia consisted of the tragus reconstruction, the crus reconstruction and deepening of conchal cavity. The remnant ear cartilage flap was transposed under the rib cartilage framework to acquire firm elevation if the symmetric adjustment was needed.ResultsFrom January 2004 to December 2008, 1427 reconstructed ears were refined and the remnant ear cartilage flaps were used in396 cases. Through 1 to 3 years follow-up, the tragus and crus was vivid. The reconstructed ear was firmly elevated by the remnant ear cartilage and had a three-dimensional contour.ConclusionsTherefinement of reconstructed ear in lobule-type microtia was easily manipulated. The reconstructed ear had a natural-looking contour and was symmetric with the normal ear.
　　Key words: microtia; lobule-type; ear reconstruction; remnant ear cartilage flap
　　
　　小耳畸形根据残耳形态通常分为耳垂型、小耳甲腔型和耳甲腔型,耳垂型是最为典型和常见的小耳畸形[1-3]。耳垂型小耳畸形伴有外耳道闭锁,乳突区的骨膜表面被残耳软骨及其软组织充填,因此再造耳廓往往存在耳甲腔过浅、耳屏缺失、耳轮脚显现不清晰等不足。笔者于2004～2008年实施再造耳廓的细节性修整,经过修整后再造耳廓的耳屏、耳甲腔和耳轮脚等细微结构更为逼真,再造耳廓和对侧正常耳廓高度对称,现将主要经验总结如下。
　　
　　1方法
　　
　　再造耳廓的细节性修整包括耳屏成形、耳轮脚构建和耳甲腔加深,如果需要进行再造耳廓和健侧耳廓高度的对称性调整,则将残耳软骨筋膜瓣移植至肋软骨耳廓支架下,以利于增加再造耳廓的高度。
　　1.1耳屏成形:于再造耳廓的耳甲腔区域皮肤表面设计半径约1.0cm的半圆形切口,全层切开皮肤,在浅筋膜层剥离形成局部皮瓣;将中央部分约1/4面积的皮肤组织去除,形成“燕尾形”的“耳屏皮瓣”,将“耳屏皮瓣”中央部分的皮肤向内折叠后缝合形成耳屏(图1～4)。
　　1.2耳轮脚构建:在耳廓再造术中,耳廓支架的耳轮脚通常被固定于残耳上端。由于耳轮脚靠近残耳组织,故形态难以充分显现,经常需要再次修整。在残耳上部分皮赘上设计“V”形切口,全层切开皮肤形成三角形的“耳轮脚皮瓣”。修剪皮瓣下方多余的皮下组织及残耳软骨,同时保留可利用的部分,将其与原耳轮脚软骨连接,组成新的耳轮脚支架。转移耳轮脚皮瓣使其覆盖在新的耳轮脚支架表面,从而形成与耳轮连接流畅、延伸至耳甲腔内的耳轮脚结构,并以丝线行皮下固定(图5～7)。
　　1.3耳甲腔加深术和再造耳廓高度调整:再造耳耳甲腔区域的乳突区骨膜表面存在残耳软骨及软组织,如果不需要利用这些残存组织作为待移植的组织瓣,则可以完整切除,以便行耳甲腔加深,继发性创面以中厚皮片覆盖(图4)。
　　如需增加再造耳廓高度时,可考虑保留并利用耳甲腔内的残耳软骨组织。沿耳甲腔前缘自残耳软骨表面浅筋膜层做垂直于表面的弧形切口深达骨膜,然后沿底面向后方的软骨支架下方剥离,形成蒂在后方的皮下组织残耳软骨瓣。沿颅耳沟切开皮肤和皮下组织,直至将再造耳廓掀起至略高于健侧耳廓的高度,将残耳软骨瓣向后反折并牵引至耳廓支架下方,用 3-0丝线固定于颅耳沟处,颅耳沟的继发创面以中厚皮片覆盖(图8、9)。中厚皮片取自胸部肋软骨采集切口处。
　　
　　2结果
　　
　　我们于 2004年1月～2008年12月共完成耳垂型小耳畸形耳廓再造细节性修整1427只,包括左侧732例,右侧576;双侧119。其中应用残耳软骨筋膜瓣行再造耳廓高度调整396只。29例患者部分植皮区域成活不良,经局部换药治疗2周左右伤口愈合。157例患者随访1～3年,耳屏、耳轮脚结构形态逼真、残耳软骨牢固支撑肋软骨耳廓支架,耳廓立体感强(图10)。
　　
　　3讨论
　　
　　耳垂型小耳畸形是最为常见和典型的小耳畸形,表现为乳突区呈垂直位、仅存部分耳轮和耳垂的残耳组织。耳垂型小耳畸形的治疗目前应用较多的是经典的Brent“四期法”耳廓再造术,其中后两期手术分别完成耳屏再造和再造耳廓颅侧壁掀起、抬高[3-4]。我们在长期的临床实践中,将再造耳修整的两期手术合成一期完成[5-7],缩短了疗程,并在很大程度上减轻了患者的痛苦。
　　成功的耳廓再造术主要取决于覆盖耳廓支架的皮肤的质量和耳廓支架的雕刻[8],同时再造后期耳廓的细节上的解剖结构的重建也具有重要的意义。
　　耳屏是耳廓重要的表面结构,能够在视觉上避免视线直接注视耳甲腔底部。耳屏可以在耳廓再造的同时通过耳廓支架尾端添加“耳屏组件”构建,但软骨用量会明显增加[2]。笔者应用“燕尾形”的“耳屏皮瓣”,方法简单,避免了过多采集肋软骨引起的胸廓畸形。
　　残耳组织深部存在残耳软骨及其软组织,此区域是再造耳廓的耳甲腔区。由于这些残耳软骨组织的占位,导致再造耳耳甲腔形态过浅。残耳软骨是一团发育畸形的耳廓软骨组织,软骨膜较正常的耳廓软骨膜明显增厚,显微镜下观察残耳软骨细胞形态未见异常,但数量明显减少。残耳软骨团块直径和残耳形态大小相关,在耳垂型小耳畸形中通常存在,但在残耳较小时或无耳畸形中可以缺失。为了形成足够深度的耳甲腔及充分显现蜿蜒延伸入耳甲腔的耳轮脚,通常需要去除残耳软骨。如果在完成耳廓再造的同时将残耳软骨去除[3,4],则会影响覆盖在耳廓支架的皮瓣的血运,因而我们通常在耳廓再造完成6～12个月后进行耳甲腔加深术。此时包裹肋软骨耳廓支架的软组织已基本恢复良好的柔韧性[5-7],便于手术操作。由于残耳软骨主要位于耳屏后方皮下组织的深面,当去除残耳软骨进行耳甲腔加深手术时,无损失面神经之虞。但在小耳畸形伴发下颌骨发育不良的患者中,腮腺组织会异位至残耳软骨下方,应避免损伤腮腺组织,以防出现腮腺漏。
　　随着耳廓支架雕刻技术的改进,再造耳廓不仅具有逼真的形态,而且具有了较好的立体感。但在耳廓再造完成后的初期,伴随着颅耳沟后方瘢痕组织挛缩、再造耳廓受压支架变形、移植软骨支架部分吸收等情况的发生,再造耳廓的高度会出现不同程度的降低,导致与对侧耳廓高度的不协调,需要进行对称性调整。虽然可以将健侧耳廓后方的部分皮肤和软骨组织去除以降低耳廓高度,但这主要适用于健侧耳廓存在耳甲腔后壁过高的招风耳情况。在以往的治疗中,再造耳廓高度调整主要是将再造耳廓从颅侧壁掀起,在支架下方应用自体肋软骨或人工材料进行充填[3,9]。肋软骨可以在修整手术中采集,也可以在耳廓再造时将取下的部分肋软骨预留在胸部皮下组织中。Lim等应用人工材料,避免了过多采集肋软骨引起的胸廓畸形,但效果有待于远期的进一步观察[10]。
　　笔者近几年来选择将残耳软骨组织瓣带蒂转移至再造耳支架下方的方法,对被抬高的再造耳廓起到牢固的支撑作用,获得了良好的手术效果。同时残耳软骨瓣还具有以下几个优点:①避免了过多采集肋软骨的痛苦,减轻了胸廓畸形;②自体组织,不存在排斥反应;③可以直接在翻转的残耳组织瓣表面植皮,不需要局部应用筋膜组织包裹。 在少数小耳畸形患者残耳软骨量较少或缺失时,笔者主要采用自体肋软骨移植的方法以增加再造耳高度及增加耳颅角。
　　
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　　[收稿日期]2009-10-13[修回日期]2009-12-16
　　编辑/张惠娟