光动力治疗皮肤病【皮肤病光动力疗法系列讲座(九)】

　　 李雪梅,女,广州军区广州总医院皮肤科主管技师,从事皮肤科激光治疗临床工作15年,熟练掌握各种激光仪器的操作使用,对光动力治疗各种皮肤病具有丰富的临床实践经验。 　　
　　光动力疗法(photodynamic therapy ,PDT)是由光能所激发的一种化学反应,可用来选择性破坏生物组织。光动力治疗不仅疗效确切,而且为微创技术、患者的痛苦少,得到了各个领域的专家学者及患者的认可,其治疗范围也越来越广范,也被大家所熟识,从最初常见的用于消除肿瘤到血管畸形,再到皮肤美容等方面都取得了较好的疗效[1]。但在治疗过程中也可出现各种不同的治疗反应和副作用,恰当的护理操作不但可提高患者的依从性、减少副作用的出现,而且能提高疗效。因此,给患者提供安全而系统的整体护理具有重要的意义。
　　
　　1一般护理
　　
　　1.1心理护理:由于对光动力治疗方法缺乏了解,大多情况在治疗期间还需要避光,故患者存在疑虑、紧张及恐惧心理。治疗前向患者及其家属详细介绍光动力的治疗原理、方法、疗效及优势,派发本科室制作的光动力治疗须知宣传单,用通俗易懂的语言解释光动力的相关知识和注意事项,告知可能出现的不适及避光的重要性及必要性,取得患者的配合。在治疗中,坚持守在患者身旁,使用安慰性语言,以减轻其痛苦,如治疗时间较长,可适当安排听音乐、听广播等。治疗后,患者休息时易产生焦虑、头晕、情绪不稳等,此时,以关心为主,允许家属陪伴,并经常询问患者的感受,观察病情变化,鼓励患者克服暂时困难,及时消除患者的心理问题。
　　1.2疼痛的护理:在治疗过程中由于治疗部位及时间长短的不同能引起患者疼痛感的不同。照射过程中患者可能出现疼痛,大多数人可耐受。用95%酒精与等量蒸馏水混合局部涂擦,可减轻疼痛,也可以手持式迷你风扇局部吹风缓解患者情绪。大部分患者能够在不需镇痛药物下完成全部疗程,但在临床上发现一些男性患者的特殊部位,如龟头癌,在照射过程中2min即出现剧烈疼痛,给予阴茎根部注射2%的利多卡因2ml,以减轻患者的不适。
　　
　　2专科护理
　　
　　2.1术前护理:做好一般资料的搜集,详细询问患者的病史,有无肝肾疾病和心理精神疾病。作好记录和登记,同时给予手术同意书。治疗前用清洁剂和水彻底清洗治疗区域皮肤,如在会阴部位应嘱其治疗前一天做好清洁工作。女性患者应避开生理期,治疗区如有毛发应剃净,以免妨碍激光照射的均匀性,影响治疗效果;病变周边非治疗区,特别是鼻唇沟及肌肉交叉薄弱处应用胶布仔细贴盖,避免激光照射。光敏剂给药[2-3]可分为涂抹给药和静脉给药两种方式。涂抹给药应根据病变部位以及治疗深度配备5%或10%浓度的膏剂,充分混合粉末及溶剂。为保证能充分渗透,建议将液体均匀涂抹在表面至所有治疗区域2 次,可选择棉签棒涂抹,避免浪费,小心避开眼睑、角膜和眼角,使用保鲜膜包裹涂抹部位,再用黑布遮盖,持续敷1～2h,使光敏剂能充分渗透到病变部位。静脉给药应先选择易避光部位的较粗大静脉给药,静脉穿刺成功后先试注生理盐水,证明在血管内,血管完整,血流通畅,并无外漏现象,才可改换光敏药物,以免药液渗漏血管外。光敏剂推毕后应再推入数毫升生理盐水,使血管内药物浓度下降,防止该处发生光敏反应。为了在单位时间内推注一定量的光敏剂,减轻药物的不良反应和药物到达治疗部位的浓度,可使用注射泵或输液泵,需固定好进针部位,嘱患者不可随意弯曲手臂,以免穿透血管,造成渗漏,一般在推注20min后进行照射。光敏剂在准备过程中均需避免在灯光或日光下暴露过久,以免降低药物作用。照射部位以外皮肤用避光布遮盖,帮患者戴好护目墨镜,以防止视网膜发生毒性损伤。照射过程中,在旁边守护,密切注意患者反应,嘱患者不可变动体位,以免造成光斑移位,影响照射效果。
　　2.2术中护理:了解患者的一般身体状况,根据照光部位选择舒适的体位,特别是需要大面积照射及年老体弱患者,治疗过程中经常询问其治疗有何不适,嘱其应按时进食,尤其是需时较长的患者,因为害怕、焦虑禁食或减少进食,往往出现治疗过程中的刺激和紧张导致晕厥。选用合适光源,调整参数,患者及操作者佩戴相应的防护眼镜。光敏剂最好的吸收峰值在600～1000nm之间,应用于皮肤疾患的治疗一般可选择红光、绿光或蓝光照射(480～630nm),照射时间在30～40min,红光穿透较深,一般用于治疗浅表肿瘤、疣状物等,蓝光穿透较浅,用于治疗痤疮,绿光主要用于治疗微静脉畸形。治疗期间应定时监测功率变化和密切观察治疗区的变化,可根据变化调整光照能量和照射的距离。治疗过程中照光的方向、功率、光斑大小和时间应严格按医嘱进行。如治疗对眼周围病变照光时,除防止激光照入眼睛外,应注意充分暴露病变区,以免漏照或照光量不足;如有眼泪流出,应及时擦干;如有静脉给药应注意观察有无渗漏情况;如有应立即停止注射,疼痛剧烈者可用50%硫酸镁湿敷,并选择另一手臂再次进行注射。
　　2.3术后护理[4-5]:一般光动力治疗照光结束后约1h局部皮肤开始出现水肿反应,特别是在眼睑、唇等部位,一般持续3～5天。在治疗区域使用冰袋或冷敷可减轻或消除红斑、水肿、烧灼、刺痛等,也可口服强地松片每次5mg,每天3次(儿童酌减),共服 3天,以减轻水肿;并多食富含维生素C、E、胡萝卜素及纤维素的食物,以减轻光敏反应,促进光敏剂从体内排出。局部给药患者只需局部避光,全身给药患者需避光2～4 周,病房及治疗室均采用专用双层避光窗帘,用15W以下的白炽灯照明,避免光线直接照射患者。患者需要外出时,将皮肤和眼睛遮盖严实,避免眼睛、皮肤直接暴露在阳光或强度高的灯光下。采用早期光敏性强的光敏剂进行治疗,一般要求4 周后进行光照试验,检验光过敏反应是否存在,用牛皮纸信封剪2cm×2cm 的小孔,将手放入信封后局部暴露在日光下10min左右,24h内照射部位未出现瘙痒、红肿、水疱,则可以酌情逐渐增加日照时间。如果出现皮肤不适,需继续避光24h后再试。患者光照后,病灶出现糜烂、坏死,需保持清洁、干燥,预防感染。用0.2%安尔碘消毒创面及周围皮肤后,再用无菌敷料包扎,换药2 次/天。水肿后期常出现少量渗出,可用无菌棉球轻轻蘸干。如治疗眼周围病变,有时出现分泌物增多,可用蘸有0.125 %氯霉素眼液的棉签擦去分泌物。嘱患者减少活动,穿宽松纯棉衣裤,避免抓挠。出院时嘱患者注意保持病灶清洁、干燥,定期复查,如照射部位有渗液、感染等异常情况,要及时就诊。照光后2～4 周左右为结痂期,应注意避免外力触碰痂面,应高度重视结痂期的护理与卫生。受照部位皮肤可能逐渐出现一层褐色或灰色的薄痂,应让其自然脱落。若痂下有黄色渗液,痂皮四周有红晕,可内服抗生素,除去痂皮,吸尽渗液,按外科换药处理。若痂皮表面有脓疱,可在无菌操作下刺破脓疱,去除脓液,外涂抗生素软膏。对结痂较厚者,应注意痂下感染,一旦出现应及时进行有效抗感染治疗。鼻唇沟、嘴角处结痂者应尽量减少该处肌肉运动,以免因肌肉牵拉撕裂痂面引起感染或愈合不良。
　　光敏剂输入体内后即应避免日光或强灯光照射全身皮肤, 静脉推注光敏剂如有不慎造成渗漏,漏出部位的避光措施要更严格,时间要更长些。否则严重者可继发瘢痕疙瘩,使用表面光敏剂的患者应严格遵照医嘱,避免直接或反射阳光照射,否则可能发生光毒反应,此后可逐渐增加受光强度,如无光敏反应可恢复正常生活。还需要注意的是,治疗后时有痒感,难以忍受时用消毒棉球或酒精棉球轻轻擦拭,切不可搔抓。在经PDT 治疗后的皮肤非常敏感、通透性增加,勿急于使用可能含有防腐剂和香料的保湿剂,如:维生素E、芦荟、中草药制剂等。1%的氢化可的松可缓解炎症反应。如果皮肤干燥,可于治疗后第2 天,涂抹好的保湿剂,如亲水性凡士林软膏、保湿霜或雅漾舒护活泉水等;如需户外活动至少使用SPF30 以上的防晒霜并佩戴帽子、墨镜和物理遮盖,直至2 周后;光动力治疗后的患者可不用中断工作,如果工作时必须化妆,建议使用相对中性、矿物质配方的温和化妆品,并联合使用含防晒剂的遮瑕膏;建议至少间隔2～4 周再行第二次治疗。
　　总之,光动力学疗法是一种新型的、能治疗多种疾病的先进方法。在治疗前、治疗中及治疗后都有许多护理方面的问题不容忽视,任何一种最有效的治疗方法的成败,无不包含着高质量的护理工作,医务人员应该重视,并需对患者进行细致的护理教育和指导。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]过明霞,王秀丽,张玲琳,等. 5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗尖锐湿疣护理体会[J].中国皮肤性病学杂志,2009,23(1):54.
　　[3]Goodell T.Measuring subjective side effects and symptoms in palliative photodynamic therapy[J].Oncol Nurs Forum,2006,33(3):647-650.
　　[4]王 开,顾 瑛,刘凡光,等.光动力疗法治疗鲜红斑痣在临床应用中应注意的几个问题[J].中国激光医学杂志,2002,11(3):190-192.
　　[5]Oliver P.Topical photodynamic therapy: an introduction for nurses[J].Br J Nurs,2006,15(15):811-813.
　　
　　[收稿日期]2010-01-11
　　编辑/李阳利