种植体与钟摆矫治器远移上颌磨牙效果比较:钟摆式矫治器

　　[摘要]目的：研究安氏Ⅱ类错颌患者中，采用微型种植体作支抗与钟摆矫治器远移上颌磨牙进行比较，以评价两种方法的各自特点。方法：将28例成人患者随机分成两组．分别采用两种方法远移上颌磨牙。测量上颌第一磨牙在近远中方向、颊舌向、垂直向的位置变化以及水平向的扭转变化，以衡量磨牙的位置改变。并通过上中切牙的位置变化，评价支抗强弱。结果：种植体作支抗组上颌第一磨牙平均远中移动5.2mm，疗程4.4个月，平均移动速度1.2mm／月；磨牙长轴向远中倾斜角度4.6°；磨牙颊向移住1.6mm；磨牙发生远中舌向水平旋转约4.9°；上颌中切牙位置基本无改变。钟摆矫治器组上颌第一磨牙平均远中移动3.5mm．疗程4.2个月，平均移动速度0.8mm／月；磨牙长轴向远中倾斜角度12.6°；磨牙颊向移位0.5mm；磨牙发生远中舌向水平旋转约2.8°；上颌中切牙切端向远中移动0.5mm。结论：两种方法比较，种植体的支抗更强，未见前牙支抗丧失，且二者磨牙的移动方式有所区别。
　　[关键词]磨牙远移；种植体支抗；钟摆矫治器；安氏Ⅱ类错颌
　　
　　种植体支抗近年来在正畸学领域受到越来越多的重视，在临床中的应用日益广泛。推上颌磨牙远移经常会遇到支抗不足的问题。本研究利用种植体作支抗推上颌磨牙远移，并将其与临床中常用的钟摆矫治器推上颌磨牙远移作比较。通过比较，既可以使我们对这种方法加深认识，了解它的临床效果和作用特点；又有助于从中发现存在的问题，以便今后加以改进，更好地为临床服务。
　　
　　1　材料和方法
　　
　　1．1　临床资料：选择28例成人患者(男性12例，女性16例)，年龄16～20岁，平均18.5岁。双侧第一磨牙为远中尖对尖关系；上颌牙列拥挤度小于5mm，下颌牙列基本正常；上下颌第二磨牙完全正位萌出；所有患者上颌第三磨牙先天缺失。
　　
　　1．2　治疗方法：将所有患者采用完全随机化的分组方法分成两组，分别采用微型种植体支抗与口内支抗(钟摆矫治器)推上颌磨牙远移。具体分组及临床操作如下：①第一组(种植体支抗组)：常规装配上颔方丝弓矫治器，上颌第一前磨牙制作个别带环，带环颊侧焊接托槽。上颌第二前磨牙暂不粘结托槽。将种植体植入预定部位(上颌第一磨牙和上颌第二前磨牙之间的颊侧牙槽骨内)。上颌初始弓丝为0.45mm不锈钢丝弯制的随行弓。将螺旋推簧挤压后置于上颌第一前磨牙与第一磨牙之间，推簧压缩6mm，力量约250g。通过0.25mm不锈钢丝将种植体与上颌第一前磨牙作“一”字形紧密结扎。②第二组(钟摆矫治器组)：常规装配上颌方丝弓矫治器，上颌第一前磨牙制作个别带环，带环颊侧焊接托槽。钟摆矫治器的近中游离端焊接于上颌第一前磨牙舌侧，远中游离臂插入上颌第一磨牙带环舌侧焊接的扁管内，预先测得游离臂所产生力量为250g。上颌初始弓丝为0.45mm不锈钢丝弯制的随行弓。
　　
　　1．3　测量方法：每一位患者治疗前后均拍摄正中颌位头颅定位侧位片，取上下颌的研究模型。所有X线片均由同一名口腔正畸医师在一段集中的时间内用硫酸纸描图、定点、画线、测量，每个项目测量3次，取平均值，输入计算机进行计算。制作印模、灌注模型由一名操作熟练的护士完成，由同一名口腔正畸医师在一段集中的时间内对所有模型定点、测量，每个项目测量3次，取平均值。测量工具为游标卡尺和量角仪。
　　1．3．1　X线片测量项目
　　1．3．1．1　测量基准平面(线)：①PP(腭平面)：通过前鼻棘(ANS)与后鼻棘(PNs)连线的水平面。②PFP(翼上颌裂平面)：通过翼上颌裂点(Ptm点)且垂直于腭平面的平面。③SN(前颅底平面)：通过蝶鞍点(s)与鼻根点(N)连线的平面。
　　1．3．1．2　测量项目：①6－SN角：上颌第一磨牙长轴与SN连线的夹角(前下角)。表示上颌第一磨牙的远中倾斜程度。②6－PFP：测量上颌第一磨牙牙冠中点至翼上颌裂垂线的距离。以此表示上颌磨牙的矢状位置。③6－PP(mm)：测量上颌第一磨牙牙冠中点至PP平面的距离。以此表示上颌磨牙的垂直位置。④1－SN角：上颌中切牙长轴与SN连线的夹角(前下角)，表示上颌中切牙长轴的改变。
　　1．3．2　研究模型测量项目
　　1．3．2．1　测量基准平面：①mp1：腭中缝平面；指通过上颌腭中缝且与上颌平面垂直的平面。②pf1：腭小凹平面(连线)：通过上颌腭小凹的连线以及通过此线与上颌平面垂直的平面。③mpa：通过上颌第一磨牙近颊尖、远舌尖的连线。
　　1．3．2．2　测量项目：①6－mp1：上颌第一磨牙中央窝至腭中缝线的垂直距离。表示上颌第一磨牙的颊舌向位置。②6－mpa：通过上颌第一磨牙近颊尖、远舌尖的连线与腭中缝线的夹角。表示上颌第一磨牙的水平扭转程度。③1－pf1：上颌中切牙切缘至腭小凹连线的垂直距离，表示上颌中切牙的矢状方向位置。
　　
　　2　分析方法和结果
　　
　　各测量值均进行两样本t检验，以比较两种治疗方法的结果有无统计学差异。
　　
　　3　讨论
　　
　　3．3．1　治疗时间和移动速度：本研究中，种植体支抗远移磨牙平均用时4.4个月，一个月移动1.2mm，而用钟摆矫治器推磨牙，磨牙大约一个月移动0.8mm，利用种植体作支抗远移磨牙速度更快。种植体支抗同钟摆矫治器一样，不依赖于患者的配合，力量可以持续作用于上颌磨牙。
　　3．3．2磨牙移动方式：种植体组用0.45mm的不锈钢圆丝作为磨牙移动时的引导弓丝，第一磨牙不可避免地发生了远中倾斜，但倾斜程度明显小于钟摆矫治器组。在临床中，推磨牙远移力量的作用点位于磨牙阻抗中心的合方，所以磨牙的牙冠远移要大于牙根远移，表现为牙冠往远中的倾斜移动。方振辉在上颌第二磨牙未萌或初萌状态下，用Ni－Ti推簧远移磨牙，磨牙远中倾斜了7.0°。种植体支抗所选用的推磨牙远移方法都是只在颊侧加力，磨牙受力不均衡，加之主弓丝较细，刚性较差，容易变形，发生了明显的远中舌向扭转。可以将磨牙移动的主弓丝换为直径较粗、刚性较大的方丝，但力量要轻柔，以防止种植体脱落。在今后的治疗中，可以考虑在颊腭两侧同时用螺旋推磨牙。用钟摆矫治器推磨牙，远中倾斜更加明显，但水平方向的旋转轻微，因为钟摆矫治器较特殊，不像种植体支抗那样有引导弓丝，磨牙移动的方式基本取决于矫治器的游离臂。钟摆矫治器组是在舌侧加力的，使磨牙远移的力量来自于钟摆矫治器远中游离臂，一般用0.8mm的钢丝弯制。磨牙移动特点是水平方向旋转少，但是远中倾斜明显，并且磨牙有压低。原因可能在于矫治器远中游离臂所处平面低于磨牙舌侧管平面位置，磨牙受到游离臂向后向上的力量。为了减少倾斜移动，磨牙舌侧管的位置应向龈端靠近，同时调整好游离臂，使其对磨牙施加水平力量，减小垂直方向的分力。这一点应在制作钟摆矫治器时加以注意。游离臂的末端反折后插入磨牙带环的颊面管中，与磨牙成为一个整体，对磨牙的水平向控制较好，所以发生水平扭转少。种植体支抗推磨牙到位后，上颌牙弓后段有定程度的扩大，钟摆矫治器组牙弓扩大的程度明显小，这是由矫治器的结构决定的，从塑胶基托后部延伸出来的是一个类似于圈簧的结构，从磨牙到圆圈的游离臂长短是固定的，所以磨牙向远中移动时，不会过于偏向颊侧，可能是平移甚至偏向腭侧。
　　3．3．3　支抗的强弱：上颌磨牙远移时的反作用力直接作用于上颌第一前磨牙，间接作用于上颌中切牙，所以通过上颌中切牙矢状方向的位置变化可以反映支抗的情况。在种植体支抗组中，支抗基本无丧失。在钟摆矫治器组，上颌中切牙唇倾度和凸度均有明显增加。相比较，统计学意义明显，说明种植体支抗明显强于口内支抗。种植体的“绝对强支抗”作用正体现于此。Ibrahim grhan用腭侧种植体推磨牙，种植体同样发挥了强支抗作用。治疗后经过测量分析发现：上颌第一前磨牙牙冠向远中倾斜2.8°，上颌中切牙唇倾度增加1.0°。
　　3．3．4　治疗中的矫枉过正：从下一步的治疗来考虑，推磨牙远移只是完成了第一步。一般都要在后面的治疗中顺次远移上颌前磨牙、尖牙和内收上颌切牙。而这些后续治疗会不可避免地消耗支抗，所以只将上下磨牙关系恢复为中性是不够的，最好能够矫枉过正，即有意将上颌磨牙向后推得过一些，使磨牙关系偏近中，会更有利于下一步的治疗。此外，由于磨牙的远中倾斜移动，牙冠移动距离大于牙根移动距离，所以过枉矫正也有利于牙根到达正常的位置，以后只需将牙冠近移就可以。而牙冠的移动比牙根容易得多。磨牙的远中倾斜是推磨牙远移的一个副作用，许多研究已经证明了这一点，远中倾斜的变化范围从4.0°～15.7°。Keles和Isguden利用滑动杆技术，比较好的控制了力的作用方向，使磨牙接近于整体移动。大多数安氏Ⅱ类错牙患者上颌第一磨牙会发生围绕腭根的近中舌向旋转，而在推磨牙向远中后，磨牙会有不同程度的远中舌向旋转，正好可以补偿术前磨牙的位置不正。