痤疮中医优化诊疗方案临床实践 痤疮诊疗指南

　　痤疮是青春期常见的皮肤病,俗称“青春痘”,好发于颜面、胸背等皮脂腺分泌旺盛的部位,临床以黑头粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿为主要表现[1]。由于本病好发于颜面部位,不仅有损面部的美容,而且严重影响患者的自信,所以随着人们生活水平的提高,对本病的防治日益受到关注。
　　 西医学认为痤疮主要与雄激素过多和内分泌失调等因素相关。中医对痤疮病因病机的认识一般是肺经风热、湿热、痰瘀蕴结和肾阴不足、天癸相火过旺等。实践证明,中医治疗痤疮疗效较好,治疗费用相对较低。而且一般来说,中医的治疗方法毒副作用较少。因此,运用中医治疗痤疮较有优势。但是,目前痤疮临床报道甚多而有严格科研设计的研究较少,辨证分型甚多而临床依据又不统一,病情判断与疗效标准等都还存在问题,由此使有关研究结果的科学性受到质疑,临床实用性受到限制,中医治疗痤疮的临床优势未能很好地体现出来,直接影响临床优势技术的推广运用,所以设计一个精简、通用、规范、操作性强的痤疮中医优化诊疗方案是非常必要的。
　　
　　1痤疮常见证型的确定
　　方案设计首先要确定痤疮常见的基本证型。目前,痤疮的辨证分型标准不统一,较常见的有3～8个分型,细总文献甚者有数十个分型不同。如此,怎样设计一个较为合理规范的诊疗方案,首先就需确定痤疮的基本证型。南方医科大学中医药学院杨柳教授依据临床观察、流行病学调查及大量文献报道研究提出肺经风热、脾胃湿热、冲任不调、痰瘀凝结四个基本证型[2],其中肺经风热、脾胃湿热又是痤疮的主要证型。杨教授带领的课题组对这四个基本证型与近20年文献调研的结果比较,确认这四种证型能够较好地涵盖痤疮的基本证型,涵盖率达99%。其中肺经风热、脾胃湿热证型,在四个基本证型中占56%。杨教授认为优化治疗方案如果能够涵盖80%以上的病例证型,就可以被大家接受。
　　
　　2痤疮中心治疗方案的确立
　　根据流行病学的调查及分析,湿热蕴结为痤疮的主要病因病机,所以杨教授提出一个治疗痤疮以清热祛湿法为主要原则,依此治则制定一个基本方,再根据患者的辨证分型进行加减的思路。基本方抓主要病因病机,药物加减体现辨证论治精神。同时,治疗应该考虑病情的不同状况,内外治结合。作为研究方案,必须设立中西医药物治疗对照。杨教授指出:根据临床实际经验,本中心治疗方案适用纳入研究对象以轻、中度患者为宜,有囊肿、瘢痕等表现的重度痤疮患者推荐火针治疗。
　　3痤疮分级标准
　　痤疮病情轻重程度分级主要根据皮损形态、数目多少等分级,我们按pillsbury国际痤疮分类法将痤疮分为Ⅰ～Ⅳ级:Ⅰ级(轻度):主要皮损为黑头粉刺,散发或多发,炎性丘疹散发,总病灶数10～30个;Ⅱ级(轻中度):主要皮损为粉刺,并有中等数量的丘疹和浅在性脓疱,总病灶数31～50个,局限在面部;Ⅲ级(较重中度):主要皮损为深在性炎症性丘疹和脓疱,总病灶数50～100个,结节100个,结节/囊肿>3个。
　　
　　4实验组与对照组治疗方案
　　治疗(中医)组:疗程1个月,结束观察后随访1个月。遵照Pill Sburv分级法, I级痤疮使用复方颠倒散面膜,清水调糊状涂于皮损处;II级、III级患者则在外敷复方颠倒散面膜的基础上,按照中医辨证论治原则进行治疗,以所有流行病学调查结果为依据,所有中医组均以“清肺愈痤方”为基本方,再根据患者所属证型进行辨证论治加减用药。规定治疗期间不能使用其他内服或外用药物。
　　对照(西医)组:疗程1个月,结束观察后随访1个月。遵照Pill Sburv分级法,I级只用达芙文凝胶外涂,每晚1次;Ⅱ～Ⅲ级加用多西环素肠溶片0.1g/次,早晚各一次。
　　
　　5病例随机分配方法
　　研究病例的随机分组主要委托数据处理中心负责承担,所有纳入病例均由专门的随机分组员通过电脑向数据处理中心申请随机号,按随机号分配为治疗组或对照组,两组按1:1随机分配。治疗组以中医方案治疗,对照组以西医方案治疗。两种方案均为临床常规治疗方案,安全性高,疗效较肯定。最终,通过对比两组的有效率进行研究。
　　
　　6临床疗效观察
　　临床疗效观察是本次研究的核心环节,评价的准确度决定了研究结果的科学性和准确性。研究的主要观察指标包括疗效评价表(皮损观察)和患者照片。疗效评价表按数量、形态、颜色、质地、肿痛及分布范围评分,皮损的消退情况则对比治疗前后照片。综合疗效评价标准主要参照2002年国家药品监督管理局修订的《中药新药临床研究指导原则(试行)》, 临床疗效根据症状和体征改善程度(疗效指数)分为治愈、显效、进步、无效四级,疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。治愈:皮肤损害消退,自觉症状消失,疗效指数≥90%;显效:皮疹明显消退,自觉症状明显减轻,疗效指数60%～89%;好转:自觉症状明显减轻,皮损消退30%以上,疗效指数30%～59%;无效:皮损及症状均无变化或消退不足30%,疗效指数