影响正畸微种植体支抗成功率的因素:正畸支抗钉

　　在口腔正畸治疗中,增强支抗以及对于支抗的控制一直是个具有挑战性的问题。类似于头帽和颌间橡皮圈,都是额外支抗的应用,然而这些增强支抗的方法,通常都需要患者的配合,并且令患者很不舒适。所以针对这些问题的存在,微种植体的优点在于不需要患者的配合,在口内增强了支抗,手术操作简单,创伤小,缩短疗程,并且微种植体在临床上有多种类型和设计方案,微种植体的直径范围1.2～2.0mm,长度范围6.0～12.0mm。主要缺点就是失败率过高,有关这方面的报道数据差异也很大。Fritz等[1]报道脱落率为30%,Cheng等[2]的脱落率为11%,国内王震东等[3]采用不同系统种植体报道的脱落率分别为7.8%、13.8%。稳定性是影响微种植体成功的最重要因素,导致微种植体失败并影响其稳定性的因素有很多,其主要原因包括以下几个方面:
　　
　　1微种植体植入部位
　　通常微种植体选择在两个牙根之间的牙槽骨植入,Ishii等[4]认为,上颌第二前磨牙与第一磨牙间的牙槽间隔区的根尖方向,牙槽嵴上6～8mm处,是微种植体植入的最佳部位。Huang等[5]建议种植钉与牙根之间的距离应该大于1.5mm,并提出了该距离的计算公式:最小根间距=微螺钉种植体直径+牙周膜间隙×2+最小的微螺钉种植体与牙根的距离×2。因此,即使微螺钉种植体的直径很细,其定位也非常重要。Kang等[6]临床研究表明,微种植体植入时,破坏牙根,植入失败率为79.2%,微种植体植入牙槽骨位置很好,失败率为8.3%。王震东等[7]在其试验中,根据术后观察,认为所有脱落微种植体距离邻近牙根都很近,还有部分微种植体破坏了邻近牙根的牙周膜,而未脱落微种植体与邻牙牙根距离正常。脱落微种植体更换位置重新植入后均未再次脱落。Asscherickx等[8]认为,如果微种植体植入牙槽骨的位置距离牙根或者牙槽嵴大于1mm,在排除其他影响其稳定性因素的情况下,这样的成功率是100%,因为这样作用与邻牙的力将会被牙周膜吸收,如果微种植体周围有足够的骨量,就不会导致微种植体的松动。有关微种植体辅助定位装置的报道并不多,目前确定植入部位大致有两种方法:①通常情况下是依赖医生的经验判断,再结合拍摄X线片来判断两个牙根之间的距离,这种方法的误差是不可避免的,因为其观测是在一个平面上,并不能具体地显示牙根的位置;②利用口内解剖或口内装置放置金属丝,结合X片辅助定位。另外,微种植体通常从附着龈拧入,这样有利于其稳定性,如果从粘膜区植入,易导致脱落,失败率增高。
　　
　　2骨密度的影响
　　大量研究证明,微种植体的成功率与骨密度有着密切的联系,低密度的骨质会影响微种植体的稳定性。定量计算体层摄影(CT)可以用来测量骨密度,其优点在于其测量结果不会被邻近组织的阴影重叠干扰。由于下颌骨密度高于上颌骨密度,下颌的成功率要高于上颌,石彦涛等[9]通过实验证明下颌骨种植体与周围骨面积的整合率要高于上颌。Dalstra等[10]通过三维有限元研究发现,微种植体载荷后应力主要分布在骨皮质表层,所以植入部分的骨质条件是影响微种植体稳定性的重要因素。若患者的下颌平面角高陡,其骨密度相对较低,骨质疏松,从而影响微种植体与骨面的嵌合,不利于其稳定性。
　　
　　3微种植体植入方向
　　可以分为斜向植入和垂直植入。代泉等[11]通过VonMises系统应力分析得出结论,以不同角度植入种植体,其受力后应力分布规律基本一致,颈部最大,并随着植入深度增加而减小,根尖处略有增加; 随着种植体植入角度的增加,微种植体植入骨内部分所受应力明显减小。Mizuki等[12]通过动物实验证明,斜向植入60°、120°的活动度比90°要小,60°的骨整合长度明显高于90°,因此证明微种植体的活动度与骨整合的长度和比例有明显相关性,斜向植入骨表面的微种植体具有更好的初期稳定性。Hyun Sung等[13]认为,从纯粹的机械力学观点来看,垂直植入要比斜向植入更稳定,微种植体的螺纹部分可以全部嵌入牙槽骨内,增加了其螺纹部分与牙槽骨的接触面积,有利于稳定性。因此,有关于微种植体植入角度对于稳定性的影响目前仍未统一。
　　
　　4微种植体的植入方法
　　植入方法分为助攻和自攻植入法,钟志华等[14]进行临床研究,选用直径1.6mm,长度9mm的微种植体,愈合2周后开始负载,临床上获得了满意的成功率(自攻型95.19%,助攻型92.39%),统计学上无显著性差异。史建陆等[15]在HE染色切片上观察加载和未加载的种植体的骨界面上的成骨和破骨细胞,发现自攻型微植体比助攻型微植体更容易诱导成骨,对组织的损伤也相对较小。自攻型种植体优点在于,植入部位广泛、术式简单、愈合期短、费用低廉等,临床上应用相对比较广泛。它的缺点也是不可避免的,由于直径较粗,易损伤牙根,自攻型种植体可以毫无阻力地穿透牙根。自攻型种植体直接将钉拧入牙槽骨后,对骨组织产生挤压,有较强的机械嵌合力,因此有利于种植钉的稳定。
　　
　　5微种植体自身因素、类型、直径等影响其稳定性
　　5.1 长度:在许多植入部位,微种植体须斜向植入,以免损伤邻近的牙以及其他解剖结构,然而斜向植入对于种植体长度的要求相对长。由于上颌骨的骨皮质薄、密度低,所以需要的微种植体长度相对长。Tseng等[2]通过在临床上植入45颗自攻型微种植钉,直径为2mm,长度分别为8、10、12、14mm,植入两周后加力100～200g,经过统计分析得出结论,8mm成功率为80%,10mm成功率为90%,12mm和14mm成功率为100%。王震东等[16]通过三维有限元研究分析,在不同加载条件下,不同长度的微型种植体应力值呈规则分布,均显示8mm长度时,应力值最小,并且随着微种植体长度的增加或减小,应力值都呈增加趋势。根据植入部位的软组织厚度、骨密度和邻近的组织解剖结构,我们要根据相适宜的条件来选择微种植体的长度,如果微种植体过短,会影响稳定性。
　　5.2直径:miyawki等[17]通过在后牙颊侧植入微种植体的实验得出结论微种植体直径小于1mm的成功率低于直径1.5mm和直径2.3mm的,从而证明了直径大的微种植体稳定性高。Absoan chor系统通过数字来描述了微种植体的直径,直径为1.2mm和1.3mm的微种植体在植入部位牙槽骨状况良好的情况下,所承受的正畸力最大为450g。如果需要施加超过300g以上的正畸力,可以选择1.4mm或1.5mm直径的微种植体。但是,很明显直径越大,对植入区的要求更高。
　　6作用力影响和加力时机
　　6.1 作用力的影响:我们可以从载荷大小和方向上来分析,Carrillo等[18]报道在长度为6mm的微种植体被加载25g、50g或者100g的力时,成功率没有明显差别。Doi等[19]报道在长度为6mm微种植体被加载300g或者600g的力时,成功率也没有明显差别;马俊青等[20]利用三维方法研究发现微种植体可以比较安全地承受200g不同方向的正畸力,特别是与种植体长轴夹角较小的力。
　　6.2 加力时机:从传统种植学角度来说,种植体需要在植入后等待2～3个月,让种植体与骨形成骨结合再加力。但是由于微种植体的直径小、创伤小,Jackon等[21]认为,在植入后即刻加载持续轻力(100～200g),会有利于螺纹与牙槽骨的结合。当然,如果加载的力量或其位置不正确,也会导致其失败率的升高。WOO[13]和其同事对27个月期间51位患者的微种植体的成功率进行统计,实验中,即刻加力组比延期加力组失败率高11个百分点。吴晶等[22]实验中,种植体植入后已有纤细的骨小梁形成,4周已形成粗壮的复合骨,此阶段具备了承受一定范围内力的组织学基础,同时,一定量的功能负载也可以促进骨的收建。在正畸种植体植入过程中,种植体最初的稳定性比骨结合更重要。因此微种植体植入时的手术技巧,如足够的冷却时间,低速钻入等,一些减少手术创伤的方式,都能够增加微种植体植入的成功率。
　　
　　7患者自身因素
　　患者全身因素包括,骨代谢异常、糖尿病、自身免疫力低下等,都为植入手术的禁忌证,局部因素包括口腔卫生不良,口腔内有软硬组织疾病都不适合进行植入手术,需在去除不良因素后方可植入。由于不同年龄和性别,因其骨密度差异,会影响微种植体与牙槽骨的结合,Chen等[1]通过对不同年龄的患者进行临床实验比较,得出结论,由于其骨密度和厚度不同,年轻患者种植体支抗的成功率明显较低。但在Motoyoshi等[23]对微种植体稳定性的研究中,结果显示年龄与性别对于种植体成功率的影响均无显著差异。国内外专家在年龄和微种植体稳定性之间的关系意见尚未统一。
　　
　　8术者操作
　　微种植体的初始稳定性取决于手术操作,Melson等[24]认为微种植体植入时产生的较多热量和局部干扰因素是造成种植体失败的部分原因。植入过程中如果术者不慎,可能会导致种植体损伤邻近牙牙根,或者穿透上颌窦底,损伤下牙槽神经。临床较常见的是种植体紧贴牙根,破坏牙周膜甚至牙根表面的牙骨质。如果植入过深也会引起粘膜覆盖或者粘膜炎症,从而影响使用。术者在术中要严格遵守无菌操作,这对患者术后愈合,以及微种植体植入后的稳定性都起着至关重要的作用。
　　9术后愈合
　　术后易产生口腔软组织粘膜的炎症,以及微种植体周围的炎症。术后种植体植入口腔后与口腔粘膜互相摩擦,易引起口腔溃疡,如果经久不愈的话,会影响种植体的稳定性,引起患者的担心,更有可能导致植入的失败。因此我们可以在种植钉的头部用蜡保护,或者选择头部光滑的种植钉。微种植体周围的软组织健康情况十分重要,Kravitza等[25]认为微种植体周围的炎症会引起微种植体周围骨密度的降低,以及化脓感染产生大量渗出物,导致失败率上升30%。所以术后口腔卫生状况不良,或者有不良的口腔习惯,包括大量吸烟都会影响种植体的稳定性。在正畸治疗过程中,若患者不能及时清洁口腔,会导致牙面大量软垢,引起牙龈肿胀,从而导致种植钉周围的炎症,影响其术后愈合。成功的种植体周围都是正常的微生物菌群,与口腔内正常菌群基本一致。因此保持良好的口腔卫生对于患者术后愈合十分重要,通常在植入后建议患者含漱氯已定(0.12%、10mL),一天两次,最好在饭后含漱。这种方法不仅可以控制口腔内菌群正常,还可以抑制口腔粘膜的过度生长。
　　综上所述,微种植体通过其体积小,不影响患者美观,操作简便,创伤小,已然走入正畸医生的视野。然而,如何增加其稳定性,减少其失败率,正确地利用微种植体支抗,已经成为关注的问题。通过分析关于稳定性的诸多因素,我们发现微种植体的植入部位以及骨密度的因素占主导地位,但是植入部位的因素是可以克服的。目前,我们课题组正在通过建立在三维CT数据基础上的引导技术来完成微种植体的精确植入。因此,如果能积极解决其缺点,利用其优点,相信这种技术必有其广泛的发展空间。
　　
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　　[收稿日期]2010-05-20[修回日期]2010-07-21
　　编辑/李阳利