[单侧唇裂术后继发畸形的修复]唇裂术后继发畸形

　　唇裂是常见的颌面部先天畸形，表现为上唇部组织的纵形裂开。早期手术修复是治疗唇裂的有效方法。唇裂手术后随着年龄的增长,由于局部组织发育异常及一期手术方法、技巧等诸多因素的影响，会出现不同程度鼻唇畸形，需行二期修复。我科于1998年1月～2005年12月共收治此类病例52例,经手术治疗，效果满意。
　　
　　1临床资料
　　
　　本组病例共52例，男30例，女22例，年龄10～28岁。一般唇裂术后畸形表现在上唇、唇红组织和鼻部。唇畸形表现为上唇瘢痕宽大或凹陷明显，唇珠不显，唇弓不显，唇红缘不齐，唇红凹陷，上唇呈口哨样；鼻畸形表现为鼻尖低平，患侧鼻翼塌陷，左右鼻孔不对称，鼻小柱短伴偏斜，患侧鼻翼脚向外移位，鼻孔基底塌陷等。
　　
　　2手术方法
　　
　　2.1 麻醉方法：采用双侧眶下神经阻滞麻醉,鼻小柱底加局部浸润麻醉。
　　2.2 上唇部畸形修复：依原手术切口瘢痕设计切口线，尽量保留正常组织，利用唇红上三角瓣法修复[1]。在上唇瘢痕常规切除后，形成裂隙内外瓣，在裂隙外侧瓣的唇红上方设计一唇红上三角瓣,设计时唇红上三角瓣的大小取决于健患侧唇高差值大小。按设计切口切开皮肤，切除皮肤及皮下瘢痕，分离口轮匝肌的异常附着点并游离口轮匝肌，分层缝合，将外侧三角瓣插入内侧横形切开后裂隙，皮肤及口轮匝肌缝合要求在无张力下间断缝合。术后7天拆线。
　　2.3 唇红畸形修复：红唇缘不齐，可切除过多的上唇组织再对齐缝合或用“Z”成形将红唇缘对齐。红唇畸形的修复采用双侧瓣法，即在红唇畸形的两侧各作一个互相平行的斜切口，构成两个相反的三角瓣，然后将两个三角瓣交叉缝合以修复红唇缺损。当一侧红唇较丰满时，在上唇红唇缺损畸形较为丰满的一侧设计一梭形的唇红肌粘膜瓣,以“V-Y”推进法修复红唇缺损。
　　2.4 鼻畸形修复：鼻孔不对称的矫正：在切除上唇瘢痕的同时向上顺延并梭形切除鼻底部部分皮肤，分离鼻翼外侧脚，切口作褥式缝合，这样可缩小鼻孔并垫高鼻底再造鼻堤，同时纠正了鼻翼外侧脚的外移。鼻翼鼻尖扁平塌陷的矫正：沿鼻小柱基底向两侧鼻翼内侧缘设计鸟翼状切口,切开后掀起皮瓣,在双侧鼻翼软骨与皮肤间分离至能充分显露即可不必游离。水平切断患侧鼻翼软骨内脚上提至合适位置后用丝线于健侧鼻翼软骨内脚缝合固定,使塌陷的鼻翼软骨向上拉起,矫正鼻尖塌陷。分层缝合切口,适当切除转角处皮肤，使其两侧对称。鼻小柱处的切口采用“V-Y”缝合法,以延长鼻小柱。术后双侧鼻孔用硅胶管固定塑形,并于4周后解除。
　　
　　3结果
　　
　　52例术后切口均一期愈合，唇鼻部形态改善明显,随访6个月～2年,患者修复后的唇鼻部形态能保持稳定，效果满意。
　　
　　4讨论
　　
　　4.1 正常的红唇,其上缘呈弓状,两侧唇峰至口角的距离相等,唇峰角两侧对称。红唇的厚度由两侧唇峰处向口角均匀变薄,两唇峰点之间的红唇厚度较唇峰点处略薄,其中央部略突起为唇珠，上唇红唇的整体厚度较下唇为薄而形成和谐的口唇[2]。正常的鼻部位于颜面部正中，鼻尖点明显，鼻翼、鼻孔对称，鼻小柱突起与鼻翼缘下方形成一流畅和曲线。唇裂二期的修复要求找出所有存在的畸形或缺陷，并逐一加以纠正,唇裂术后继发唇畸形理想的整复方法应对畸形部位进行解剖重建，尽量恢复唇部及鼻部的解剖结构。
　　4.2唇裂继发唇畸形的特点：唇裂术后继发唇部的畸形表现因人而异，而且同一种畸形程度各不相同，唇红缘不齐、患侧唇高不足、上唇瘢痕过宽和不规则是唇裂术后常见的唇畸形表现。手术应尽量切除所有瘢痕而保留正常组织，利用唇红上三角瓣底边长度的差异调节两侧唇高，使之形成一完整对称两侧厚薄相当的红唇形态。唇红畸形的修复根据两侧唇红的丰满度决定术式，双侧红唇瓣法实用范围最广[3]。
　　唇裂患者口轮匝肌的肌纤维断裂失去环形结构，单侧唇裂中肌肉纤维沿裂隙缘走行转向上,患侧至鼻翼基部,健侧至鼻鼻小柱基部；愈靠近裂隙唇红缘处的肌肉超显微结构变异愈明显[4]。Ⅰ期手术时未将口轮匝肌两端拉拢缝合，往往造成术后唇部继发畸形，Ⅱ期手术中应注意离断口轮匝肌的异常附着点，并加以游离，同时应注意对红唇部肌层组织的对位缝合,恢复口轮匝肌的功能，此层缝合不当,亦会造成局部凹陷或高低不平。注意减少创伤，在无张力的情况下缝合，这是手术成功的必要条件。
　　4.3唇裂继发鼻畸形的特点：唇裂术后鼻畸形主要表现为鼻孔不对称、鼻翼基底过低、鼻尖歪斜与鼻翼塌陷、鼻小柱歪斜等。其原因多为患侧鼻翼软骨的内侧脚向内下方,外侧脚向下方移位, 鼻翼软骨拱顶向外侧移位以及牙槽突裂而致患侧鼻翼基部下、外移位和后陷。在唇裂整复一期难以矫正，需行二期整复。目前针对于鼻畸形的修复方法比较多, 效果也各不相同。我们针对不同患者畸形情况及其形成原因进行综合治疗，尽量恢复畸形部位的解剖结构。鼻翼外侧脚下旋转复位，缩小鼻孔基底；上提鼻翼内侧脚，纠正鼻翼塌陷畸形。打断鼻翼软骨内侧脚是治疗鼻尖塌陷畸形成功的关键[5]，术后双侧鼻孔硅胶固定塑形必不可少。
　　关于唇裂术后鼻畸形的修复时机目前国内外仍有争议。有的主张在婴幼儿期实施广泛而彻底的鼻畸形矫正,也有的主张在鼻翼软骨发育相对成熟后再行二期矫正术[6]。过早矫正会损伤鼻翼软骨，影响其生长发育。且唇裂术后,不论同时矫正鼻部畸形与否, 患者成长后, 均存在程度不同的鼻翼畸形[7]。我们认为，唇裂术后鼻畸形的矫正应待鼻翼软骨生长发育相对稳定后再行二期矫正术。
　　
　　[参考文献]
　　[1]鬼冢卓弥.形成外科手术学[M].改订新版.东京：南江堂，1984:124.
　　[2]毛立民.单侧唇裂整复术红唇修复方法浅谈[J].中华实用医药杂志,2003,4(1):24.
　　[3]龙剑虹.唇裂术后红唇畸形的修复[J].中国美容医学,2006,15（3）:291-292.
　　[4]郑培惠,常 青,林志勇.单侧唇裂患者唇部肌肉的电镜观察医学影像学杂志,2004,14（4）:300-301.
　　[5]陶宏炜,宣庆元.唇裂术后继发畸形的功能性修复[J].中国美容医学,2004,13(2）:343-344.
　　[6]宋庆高,石 冰.单侧唇裂鼻畸形的临床研究[J].口腔颌面外科志,2001,11(增刊):46-47.
　　[7]黄循镭,黄祖根,庄福连,等.唇裂修复术后鼻畸形的二期整复60例报告[J].福建医药杂志.2004,26(5):43-44.
　　
　　[收稿日期]2008-02-28[修回日期]2008-06-10
　　编辑/张惠娟