[儿童颌面部犬咬伤的美容外科修复]颌面部外科

　　[摘要]目的:探讨美容外科原则在儿童颌面部犬咬伤临床处理中的应用。方法:回顾性总结并分析2005年3月～2008年3月烧伤与修复重建外科对21例儿童颌面部犬咬伤伤口早期清创处理及整复手术治疗的临床资料。结果:所有病例均未发生狂犬病。伤口Ⅰ期II/甲级愈合19例;II期愈合2例。Ⅰ期愈合病例,伤口瘢痕达到良好的整复效果。结论:在儿童颌面部犬咬伤伤口早期处理过程中应用美容外科原则进行整复是安全可行的。
　　[关键词]儿童;犬咬伤;颌面部;美容外科原则
　　[中图分类号]R782.4 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)01-0043-03
　　
　　Cosmetic repair of maxillofacial dog bite injury in children
　　KONG Xiao,CUI Zheng-jun,LI Guang-shuai,ZOU Shi-bo
　　(Department of Burns and Restoration and Reconstruction Surgery,the First Affiliated Hospital,Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,Henan,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate application of cosmetic surgery principle in clinical treatment of dog bites injury on maxillofacial area in children. MethodsAnalyze the clinical data of 21 cases of maxillofacial region dog bite injury in early debridement and reconstructive surgery,which were collected from the department of Burns and restoration and reconstruction surgery from March 2005 to March 2008 retrospectively.ResultsNo cases was suffered from hydrophobia.19 cases had the primary healing and the operations result in satisfactory plastic effect.2 cases had delayed healing.ConclusionIt is safe and feasible to repair early debridement of dog bites injury with principle of cosmetic surgery on maxillofacial area inchildren.
　　Key words:children;dog bite;maxillofacial region;principle of cosmetic surgery
　　
　　由于儿童缺乏安全意识、喜与宠物接近等原因,致使大部分犬咬伤发生于儿童,且多发生在颌面部。综合考虑颌面部伤口和狂犬病各自的特点,除了应用免疫治疗外,早期、及时、正确地处理伤口就显的尤为重要。我科于2005年3月～2008年3月共收治21例被犬咬伤颌面部的儿童,在对创面清创并免疫治疗的基础上,我们特别注重应用美容外科原则Ⅰ期修复创面,经随访,该法的运用减轻了术后颌面部瘢痕和畸形的发生,且无一例发生狂犬病。现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1 一般资料:本组21例患儿(男13例,女8例),年龄1岁3个月～11岁。其中颧区8例,颊区6例,唇区5例,眶区及眶下区4例,鼻区3例,腮腺咬肌区3例,颏区2例,耳区1例。损伤程度:颧、颊、耳、唇及眼睑部分撕脱12例;颊部贯通伤3例;软组织缺损4例,其中颧区2例,唇区1例,颊区1例。缺损范围:1cm×2cm者1例(上唇部),2cm×2cm～2cm×4cm者3例(颧区和颊区)。本组资料中无大面积软组织缺损及骨骼受损病例,就诊时间8h内13例,8～24h为6例,24h以上为2例。其中,最早就诊时问为30min,最迟就诊时间60h。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1伤口清创:儿童被犬咬伤后,情绪多惊恐不安,且伤口剧痛,致使其不配合检查及治疗,所以,给予气管插管麻醉用于创面的清创及整复。用20%无菌肥皂水、生理盐水依次冲洗周围皮肤及伤口3遍,并挤压伤口处周围皮肤,排出积血、瘀血、积液,再用2%双氧水、生理盐水依次冲洗3遍。其中贯通伤、盲道伤均用去掉针头的无菌注射器抽液加压冲洗。清洗完毕再用1%聚乙烯吡咯烷酮作创面及术野消毒后行清创术,上述冲洗及消毒时间应不少于20min。铺无菌巾,在保证清创要求的前提下,除必须切除确已失活的组织外,尽量保留有生机的面部皮肤组织,避免术后组织移位或瘢痕形成而影响面容。术中用刀刃削刮创面至其有新鲜出血点,剪除创口表层的脂肪组织、坏死的筋膜,以最大限度的切断狂犬病毒的吸收途径[1]。另外,在清创的过程中须重视异物的探查,并彻底去除异物。
　　1.2.2缝合原则:清创完毕后,再次用2%双氧水、生理盐水充分冲洗,并重新消毒铺无菌巾,实施缝合手术。创口缝合的总原则是:按照解剖层次逐层缝合,且使移位的组织尽可能复位,注意皮下减张及闭合死腔,皮肤层按美容外科要求缝合。本组病例中缝合的具体方法是:①对于一般的软组织裂伤,可在彻底清创后按上述缝合原则将短缩、移位的组织对位缝合;②对于眼睑、眉、耳、鼻、唇等部位的部分撕脱伤,应最大程度保留组织,并且在保持上述器官的双侧对称性的基础上,对创缘修整后精确对位回植;③对上唇部1例皮肤缺损面积约1cm×2cm大小的创面,采用鼻唇沟组织瓣转移术整复;3例颧区和颊区缺损面积约2cm×2cm～2cm×4cm的创面,采用邻位皮瓣转移或推进修复。缝合创口时松紧适度,缝合皮下层的缝线可采用5-0可吸收缝线,皮肤采用6-0聚丙烯缝线;④对于过大、过深,有感染迹象的创口,缝合肌层时可较正常伤口处理缝合针数少些,并可在其内放置直径约2～3mm、带侧孔的冲洗�引流两用管(根据伤口情况决定放置深度和数量),于创面两端引出并固定。然后,创口予以I期缝合。通过两用管立即用2%双氧水、生理盐水冲洗2～3遍。
　　1.2.3术后处理:术后给予绷带松散包扎,以避免患儿搔抓,并保持创面清洁干燥。常规给予广谱抗生素、抗厌氧菌及止血药物等对症处理。如放置冲洗�引流两用管,则可应用0.2%甲硝唑溶液冲洗,每次20ml,qid,非冲洗时间做开放引流,一般2～3天拔管。常规换药,分泌物多时可暴露伤口,一般5～7天拆除缝线。
　　1.2.4免疫措施:患儿均须及时、全程地使用狂犬疫苗,并于受伤当天在伤口周围及底部注射抗狂犬病毒血清或狂犬病人用免疫球蛋白;常规注射破伤风抗毒素等。
　　
　　2结果
　　
　　所有病例无1例发生狂犬病。伤口一期II/甲级愈合19例,II期愈合2例。经过术后对患者1～4年的跟踪随访,一期愈合病例中,伤口瘢痕均达到良好的整复效果,鼻、唇及眼睑部位的部分撕脱皮瓣经过精确回植后无明显外形异常及功能障碍;2例组织缺损的二期愈合病例,因就诊时间较晚(>52h),两例创面上均有部分较明显的感染迹象(感染面积均小于创面面积的20%),彻底清创并行邻位皮瓣转移修复术后,两皮瓣有部分坏死,经积极换药等局部处理后愈合,其中l例发生增生性瘢痕并挛缩,致右侧口角外翻畸形。6个月后,行口角外翻畸形整复术,效果满意。
　　
　　3讨论
　　
　　在头面部动物咬伤中,犬咬伤最为常见,据报道占90%以上,其中儿童为高发人群[2]。对于犬咬伤的治疗,创面的早期清创和免疫治疗已成为公认的治疗措施。其争议主要在于:是否对犬咬伤创面行I期缝合术。以往的观点认为,犬咬伤后,局部组织污染严重、渗出较多,且为了减少狂犬病毒附着创面的危险,多对创面行清创术后不作一期缝合[3],暴露创面,通过伤口收缩、肉芽增生达到自然愈合,二期再进行整复治疗。但是此法对儿童这一犬咬伤高发人群的颌面部创面显然是不适合应用的。因为颌面部是具有人体美学重要意义的部位,暴露创面使其自然愈合所产生的瘢痕组织量大,且挛缩明显,对颌面部的外观会有较大的破坏。而更为重要的是,这会对处在生长发育期患儿的心理健康带来重大影响。同时,创面的暴露增加了感染的机会,在一定程度上会加重瘢痕组织的生成,且增加了二期手术整复的难度。如何才能既避免狂犬病、破伤风等疾病发生,又不会造成犬咬伤后容貌毁损,成为我们必须要解决的一个难题。
　　笔者经查阅相关文献后,没有找到伤口敞开与缝合包扎对狂犬病发病影响的对比材料,对犬咬伤创面进行一期清创缝合的文献报道中亦没有出现狂犬病发病现象,且创面的修复效果良好[4-6]。同时,鉴于对犬咬伤后所致狂犬病等各种疾病的发病条件、预防及治疗原则、临床表现、转归等有了充分的认识,笔者在对本组21例病例行早期清创和免疫治疗的基础之上,应用美容外科原则给予患儿颌面部创面一期精确对位缝合,既避免了传统伤口处理方法的弊端和狂犬病等疾病的发生,也减轻了患儿及其家庭的精神负担和经济负担,对以后处理颜面部犬咬伤具有一定的参考价值。
　　对犬咬伤创面的早期彻底清创,可最大程度的减少创口内狂犬病毒及伤口周围组织对狂犬病毒的吸收;而对于狂犬病的主动和被动免疫治疗则可刺激免疫系统进行有效的免疫应答,产生狂犬病抗体,中和狂犬病病毒颗粒,预防病毒在体内繁殖和引起感染。由于狂犬病缺乏特效治疗,且一旦发病死亡率几乎达100%,所以必须认识到上述两者在预防该病过程中所占有的极其重要地位,亦是应用美容外科原则对创面一期缝合而不增加狂犬病发病率的重要基础。
　　本组病例伤口位置均在头面部,靠近中枢神经部位,除注射狂犬病疫苗外,为防止疫苗未起保护作用前发病,必须使用抗狂犬病血清或狂犬病人用免疫球蛋白浸润注射咬伤局部和肌肉注射。王宪华,范冰梅认为[7]:被动物咬伤严重且免疫失败者中,有80%以上系因未同时注射抗血清。对于伤口位置在头面部靠近中枢神经部位的创口,特别是严重的犬咬伤患儿,应采用狂犬疫苗与抗狂犬病血清联合应用的原则,抗血清作用越早越好,最好于伤后24h内肌注。对于严重疫区的儿童,WHO的专家委员会建议可以暴露前预防接种狂犬病疫苗。
　　犬口腔内存在有大量的厌氧菌,除破伤风杆菌外,还常见有气性坏疽杆菌、梭形杆菌、产黑杆菌和口腔类杆菌等[8]。所以,对于本组病例中大、深及污染较严重创口清创后均置入冲洗�引流两用管,并给予一期缝合,双氧水、生理盐水、甲硝唑对创口作间歇性冲洗。如此,不仅切断了病毒向较深处蔓延的途径,又提高了创口局部氧的含量,可有效预防厌氧菌感染。同时,提高了对大而深及严重污染创面行一期美容缝合的安全性和可行性,而创缘的缝合使得血液供应恢复, 提高了组织内的内源性氧供,亦达到防止厌氧菌感染的目的。
　　由于儿童身高较成人低,犬易于扑咬,且儿童的防护能力较差,所以儿童颜面部犬咬伤所致的损伤多不局限于颌面部一个解剖区域或仅存一个创口,且组织撕脱或组织缺损较多见。首先,我们应对组织移位的面部区域、撕脱组织的血运情况、组织的受损程度等作出伤情的综合评估,并选择一种适宜的手术方法,以达到修复缺损的同时使面部手术后外形符合美学要求。然后,可以在彻底清创和尽量保留面部软组织的前提下,按分而治之的原则,即按美学解剖分区进行修复重建[9]。因为每一个分区有着其独特的组织结构特点,所以必须按照各个分区的特点进行功能重建。对于需要组织复位的软组织损伤,应遵循物归原主原则,即确保正常组织恢复并维持在正常位置。一般可以按照已知的皮纹、皱纹、发际线、皮肤粘膜连接线为参照,对撕裂伤或撕脱的组织瓣进行精确复位[9]。对于组织缺损创面的修复,应遵循同物相济原则,即以相类似的组织修复缺损[9]。应首先考虑以原有的组织修复,此为最佳,但是对于颜面部的犬咬伤,一般难以应用原有组织回植到创面。绝大部分情况下,是应用相同组织予以替代(对于缺损较小者,可在创缘两侧潜行游离后直接拉拢缝合)。例如局部或邻位组织瓣修复缺损,以期修复后的效果与周围组织在肤色、质地、厚度上相协调。如果这种替代无法实现,就必须以其他最为相似的组织替代。例如眼睑内衬缺损的粘膜移植修复。而对于较大面积的软组织缺损,若局部邻位及远位皮瓣提供的修复组织量不足,不能一次转移覆盖创面缺损时,可采用切取小儿腹部中厚皮片覆盖创面,然后根据创面愈合后的情况,二期采用扩张器扩张面颊或额部皮瓣后行修复治疗。
　　
　　[参考文献]
　　[1]高增升,王秀芬.严重犬咬伤创口的处理方法[J].中国中医急症,2005,14(2):1022-1023.
　　[2]王志兴,张洪杰,严颖彬.颌面部犬咬伤的治疗及缺损修复[J].天津医科大学学报,2007,13(2):261.
　　[3]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M],6版.北京:人民卫生出版社,2002:62.
　　[4]李广帅,崔正军,刘林�,等.颜面部犬咬伤的整形外科修复[J].中国美容医学,2008,17(4):473-474.
　　[5]Kesting MR,Hglzle F,Pox C,et a1.Animal bite injuries to the head:132 eases[J].Brit J Oral Maxill Surg,2006,44(3):235.
　　[6]杨国华,葛 超,段胜红,等.面部犬咬伤Ⅰ期清创缝合39例临床总结[J].口腔颌面外科杂志,2006,16(4):354-355.
　　[7]王宪华,范冰梅.狂犬病疫苗免疫失败的罹发因素及防治措施[J].中华预防医学杂志,1999,33(3):185.
　　[8]彭文伟.传染病学[M],4版.北京:人民卫生出版社,1996:43.
　　[9]戴维・拉尔夫・米拉德,著;程宁新,王原路,熊 斌,译.整形外科原则[M].广州:广东科技出版社,2004:235-258,164-177,197-206.
　　
　　[收稿日期]2009-10-15 [修回日期]2009-12-21
　　编辑/何志斌