Mohs显微外科手术治疗皮肤恶性肿瘤23例临床分析_以胃癌为例说出恶性肿瘤的转移途径

　　[摘要]目的：探讨Mohs显微外科手术治疗皮肤恶性肿瘤临床效果。方法：应用Mohs显微外科手术治疗23例皮肤恶性肿瘤患者，观察术后创面愈合、转移及复发情况。结果：23例患者中，切口Ⅰ期愈合22例，Ⅱ期瘢痕愈合1例，其中采用局部转移皮瓣者4例，游离皮片移植者12例，其余患者采用直接缝合。术后随访3～24个月肿瘤无复发、转移。结论：Mohs显微外科手术治疗皮肤恶性肿瘤具有损伤小、美容效果好、复发率低和安全性好的优点。
　　[关键词]显微外科手术；Mohs；恶性肿瘤；皮肤
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）01-0013-02
　　
　　Clinical analysis of 23 cases with skin cancer with Mohs" micrographic surgery treatment
　　LI Fan,HUA Wei,ZHOU Hu,MI Xin-ling,CAI Hua
　　（DepartmentofDermatology, The Central Hospital of Kalamayi,Kalamayi 834000,Xinjiang China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo study the Mohs" micrographic surgery treatment of skin cancer.Methods23 patients with skin cancer were treated with Mohs"micrographic surgery in our department from 2008 to 2010.ResultsAfter surgery,the surgical incision of 22 patients was primarily healed.The incisional wounds were closed by local transfer flaps in 4 cases,full thickness skin transplantation in 12 cases and the other cases were closed by direct suture.The patients were followed up for 3 to 24 months,no relapse of skin cancer was found in all cases.ConclusionMohs"micrographic surgery is the first choice for excising the skin cancer,with minimal wound,low relapse rate,safe,and satisfying cosmetic effect.
　　Key words:micrographic surgery；Mohs"；cancer；skin
　　
　　Mohs显微外科手术是皮肤外科技术与特殊冰冻组织切片方法相结合的一种手术方法,它能最大限度地减少手术缺损面积,进而有利于术后恢复美观的要求,同时又能在直视下保证肿瘤被完整彻底地切除。目前，Mohs显微外科手术是治疗基底细胞癌、鳞状细胞癌等皮肤恶性肿瘤最适宜的外科手术方法。我科于2008年1月～2010年6月应用Mohs显微外科手术治疗皮肤恶性肿瘤及癌前期病变23例，总结如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料：23例患者术前病理诊断：基底细胞癌10例，鲍温病5例，鳞状细胞癌5例，基底鳞状细胞癌1例，黑素棘皮瘤1例，日光性角化病1例；年龄43～82岁，平均62岁，男13例，女10例；肿瘤发病部位：头面部13例，四肢部7例，其他部位3例；皮损面积0.5cm×0.5cm～5.5cm×4cm,术前体格检查和B超检查浅表淋巴结、内脏均未见转移；术后创面修复方式：12例游离皮片移植修复，4例转移皮瓣修复，7例直接缝合。
　　1.2治疗方法：初步诊断为皮肤恶性肿瘤患者和/或经组织活检证实为皮肤恶性肿瘤需要再次切除的患者，采用Mohs显微外科手术，术前首先标记出肿瘤的边界线，根据肿瘤的种类设计切除范围，一般为肉眼或触及肿瘤边缘外0.3～0.5cm。然后按照肿瘤的大小进行分区，将切除肿瘤组织，分区送检，HE染色后阅片，若发现残余肿瘤，在模式图上标记位置，患者重新进入手术室，常规消毒，标记扩切的范围，根据标本的大小，重新分割成若干块，并染色标号，在模式图上再做标记，送标本做病理切片，直至切除干净。依据手术原发缺损的位置、形状和大小，进行成形修复。
　　1.3 结果：23例患者中，一次手术切除干净18例，两次及两次以上5例；Ⅰ期愈合22例，1例鼻翼部基底细胞癌术后转移皮瓣坏死，瘢痕愈合；2例患者额颞部鳞状细胞癌和鼻背部基底细胞癌术后病理诊断基底部仍有肿瘤残留，但手术深度已达骨性组织，故修复后放射治疗。其余，患者随访3～24月，未见肿瘤复发、转移。
　　1.4 典型病例：某女，71岁。主诉右侧面部起红斑伴疼痛8月。患者8月前，无明显诱因，右面部起红色斑片，并偶有针刺样疼痛，半片不断扩大，表面出现痂皮。查体：右侧面部约直径1cm大小红色斑片，表面有细小白色痂皮，浸润感不明显，耳后、颌下、颈部浅表淋巴结未触及肿大（图1A）。门诊就诊行病理活检诊断：鲍温病(图2A)。行Mohs显微外科手术(图2A)，术中病理组织边缘正常（图2B），行中厚皮片移植修复创面，愈合良好（图1B、图1C）。术后中央瘤体复查病理（图2C）：中分化鳞状细胞癌。术后随访12月，未见皮疹复发及淋巴结转移。
　　
　　2讨论
　　2.1 随着中国人口老龄化、环境污染以及生活模式的改变,加之中国巨大的人口基数，皮肤鳞状细胞癌、基底细胞癌等皮肤肿瘤在中国的发生率已经引起皮肤科医生的重视。选择一种切实有效的治疗方法成为医患双方共同的心愿。Mohs显微外科手术是皮肤外科技术与特殊冰冻组织切片方法相结合的一种手术方法。Mohs显微外科手术具有两大优势：①治愈率高，Mohs显微外科手术将最常见的原发性皮肤基底细胞癌和鳞状细胞癌5年治愈率从93%提高到99%以上；能最大程度保存正常组织；②实施Mohs显微外科手术,可以实时观察手术标本,不仅能保证一次手术完整彻底切净肿瘤,而且能最大限度减少皮肤缺损面积,为第二步的缝合、成形修复打下良好基础。因此，Mohs显微外科手术成为皮肤非黑素细胞肿瘤手术治疗的“金标准”[1]。
　　2.2 Mohs显微外科手术的适应证包括基底细胞癌、鳞状细胞癌、鲍温病、隆凸性皮肤纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞肉瘤、疣状癌、皮脂腺癌、乳房外帕哲病、平滑肌肉瘤、小汗腺腺性囊样癌、Merkel细胞癌、大汗腺癌等。此外，对于原位黑素细胞瘤治疗亦有较好的疗效[2]。Mohs显微外科手术成功依靠精确的肿瘤映像描记、正确的病理判断和肿瘤侵袭特性的鉴别。随着手术不断发展完善，当诊断中遇到模棱两可的情况时，免疫组织化学染色方法的引进提供有效地鉴别方法[3-4]。通过本组23例患者的手术治疗。
　　2.3 不同组织类型的皮肤恶性肿瘤侵袭性不同，基底细胞癌多发生于头面部，处于暴露部位，治疗中不但要消除肿瘤细胞，还要兼顾美容问题，避免不必要的对容貌的影响，还要求术者结合肿瘤外科、整形外科及皮肤外科的基本原理加以全面考虑。对恶性肿瘤进行大面积清扫是无可非议的，但考虑到基底细胞癌在病理上的局限性，生物学上极少转移的特点，适当的扩大切除手术是必要的，但不可一味强调扩大手术面积。例如基底细胞癌的常见组织类型有浅表型、结节型、硬斑病样型和微小结节型。后两者被公认为侵袭性较高。未分化型、低分化型、纺锤细胞型、棘层松解型鳞状细胞癌也属于侵袭性较高的肿瘤。建议对于侵袭性较高的皮肤恶性肿瘤一定要采用Mohs显微外科手术，因为该肿瘤是否被切净对患者预后的影响更为显著。研究认为当肿瘤直径大于2cm，肿瘤临床界限不清，放疗后继发肿瘤，免疫抑制继发肿瘤，儿童罹患的肿瘤侵袭性较高，更易于复发，所以也建议一定采用Mohs显微外科手术治疗这些类型的肿瘤。眼周、鼻周、颞部、头皮、耳前、粘膜、嘴唇、肢端和生殖器等部位是肿瘤高复发、高转移风险区域，建议采用Mohs显微外科手术彻底治疗[5]。在实施手术过程中，对手术前是否刮除原发瘤体尚有争议，有学者认为刮除可明确肿瘤界限，减少手术步骤。而一些学者认为，刮除可能会造成肿瘤范围的错误扩大[6]。本研究23例患者，均未采取术前刮除瘤体，松解皮肤。我们认为，保留原肿瘤体，不改变病变区外部形态，可以直观判断切除范围。
　　2.4 通过本组23例皮肤恶性肿瘤患者的手术治疗，笔者有以下几点体会。
　　2.4.1 完善相关术前检查，由于皮肤恶性肿瘤患者多为老年患者，常常并发高血压、糖尿病等系统性疾病，完善必要的血糖、心电图等相关检查，及时控制系统性疾病的症状，有助于预防和减少手术意外的发生，减少术后并发症的发生，同时术前胸片、腹部B超、浅表淋巴结B超检查，有助于了解肿瘤有无转移等情况。
　　2.4.2 手术前后的病理检查。Mohs显微外科手术中冰冻切片病理检查，是一种“边缘”组织检查，它所注重的是切除组织边缘是否有残留。术前病理组织检查，在皮损范围较大的情况下，往往局部组织不能反映皮损全貌，因此，术后典型病变组织的常规病理检查是有必要的。本组23例患者中，由2例，术前病理诊断为鲍温病，术后中央瘤体检查为鳞状细胞癌，明确的诊断可作为术后的随访重点依据。
　　2.4.3 Mohs显微外科手术可作为一种联合手段，用于治疗特殊部位的皮肤恶性肿瘤。发病额颞部、鼻背等特殊部位的皮肤鳞状细胞癌、基底细胞癌，在手术治疗时，由于肿瘤常常“悄无声息”的侵犯骨性组织的表面，常规手术肉眼难以发现，而在Mohs显微外科手术中，通过基底部的病理切片，就能够及时发现手术效果，虽然不能通过Mohs显微外科手术将肿瘤彻底切除，但为进一步的放射治疗提供的依据。本组实施Mohs显微外科手术23例患者中，2例患者分别为额颞部鳞状细胞癌和鼻背部基底细胞癌，病理切片显示基底部仍有肿瘤细胞残留，联系放疗科，术后及时局部放射治疗，术后随访，未见复发及转移。
　　2.4.4 Mohs显微外科手术确保了肿瘤的完全切除，且为术后修复打下了基础。由于最大限度的保留了正常组织，减少了不必要的皮肤移植和皮瓣转移，亦有利于术后恢复。23例患者，术后随访6～24月，均未见肿瘤复发和浅表淋巴结转移，患者对术后外观基本满意。综上所述，Mohs显微外科手术治疗皮肤恶性肿瘤具有损伤小、美容效果好、复发率低和安全性好的优点，值得临床推广应用。
　　
　　[参考文献]
　　[1]李航. 皮肤外科系列讲座(五)-Mohs显微描记手术[J].中国美容医学,2008,17（12）：1807-1810.
　　[2]Cherpelis BS,Glass LF,Ladd S,et al. Mohs surgery for melanoma in situ: how we do it[J].J Drugs Dermatol,2010,9(7):786-788.
　　[3]Sroa N, Campbell S, Ravitskiy L. Immunohistochemistry in mohs micrographic surgery: a review of the literature[J].J Clin Aesthet Dermatol.2009,2(7):37-42
　　[4]Stranahan DR, Cherpelis BS, Fenske NA,et al.Advances in immunostains used in Mohs surgery[J].J Drugs Dermatol,2010l;9(7):760-763.
　　[5]Blázquez-Sánchez N, de Troya-Martín M, Frieyro-Elicegui M,et al.Cost analysis of Mohs micrographic surgery in high-risk facial basal cell carcinoma[J].Actas Dermosifiliogr,2010,101(7):622-628.
　　[6]Guardiano RA, Grande DJ. A direct comparison of visual inspection, curettage, and epiluminescence microscopy in determining tumor extent before the initial margins are determined for Mohs micrographic surgery[J].Dermatol Surg,2010,36(8):1240-1244.
　　
　　[收稿日期]2010-10-19[修回日期]2010-12-27
　　编辑/张惠娟