宫颈机能不全的处理和孕期监测进展:怀孕宫颈机能不全前兆

　　【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0156－02 　　 　　宫颈机能不全（cervical incompetence，CI）是妊娠中期无痛性的宫颈扩张导致羊膜囊膨出，进而引起胎膜破裂造成晚期流产或早产［1］，胎儿无异常,给孕妇造成很大身心伤害。由于精确诊断困难，发生率不确切，各家报道也不一致，多数学者认为在O．05％～1％之间，约有10％～25％的妊娠晚期流产是由CI所导致［2］。宫颈机能不全呈多样性且程度不同，宫颈环扎术是目前治疗CI的主要方法,改善了反复流产患者的妊娠结局。最近的随机、对照研究表明，宫颈环扎术的效果仍存在争议。
　　1 宫颈机能不全的原因及诊断方法
　　 宫颈机能不全的病因尚不明确。解剖上,子宫颈部无真正的括约肌样组织排列,结缔组织成分主要是胶原纤维,对妊娠宫颈有括约肌样作用。先天性宫颈发育不良, 构成宫颈的胶原纤维弹性蛋白不足,胶原/平滑肌的比率降低致使宫颈维持宫内妊娠物的能力降低。已烯雌酚影响宫颈胶原纤维的构成，服用已烯雌酚的孕妇生育的女婴将来发生宫颈机能不全的频率高。后天性包括机械性损伤、创伤及生化因素的影响。其中主要是手术及产伤等造成的颈管的损伤,使宫颈的结缔组织连续性及完整性受到破坏。尤其是妊娠中期引产引起宫颈组织的损伤最为常见［3］, 锥切术后是否引起宫颈机能不全,与锥切术后颈管的长短有关。
　　 临床诊断常是回顾性的，妊娠中期超声检查是目前诊断CI的有效辅助检查。Iams等［4］研究发现患者前一次早产时的孕周和此次妊娠时的官颈长度呈线性关系，证实宫颈能力可能是一连续性变化的过程，而宫颈长度是反映不同程度宫颈能力的间接标准。但目前尚无明确关于CI超声诊断标准。一般认为在妊娠16～20周宫颈长度≤2.5cm伴或不伴宫颈内口扩张，或羊膜囊突入宫颈管内，但不一定有宫颈管的缩短［5］；有明确的复发性孕中期妊娠自然流产史；流产时常无先兆症状，既往无子宫收缩痛而颈管消失，甚至羊膜囊突出；非孕期8号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内口；亦可行子宫输卵管造影证实子宫峡部漏斗呈管状扩大。具备上述任何1项即可考虑宫颈机能不全。
　　2 宫颈环扎术的类型
　　宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的主要方法。近年来，紧急环扎术和早产临产时应用环扎术正引起更多的关注。
　　2.1 预防性或择期官颈环扎术：通常在妊娠13～16周实施，主要根据临床经验选择适宜孕妇进行，ACOG推荐有3次以上不明原因中孕期流产及早产史,即可行预防性环扎［6］。对于有3次以下中孕期流产及早产史者，循证医学研究不支持进行预防性环扎术，推荐合理使用超声监测宫颈改变，避免进行不必要的手术干预治疗。
　　2.2 紧急或超声指征的官颈环扎术：指在孕中期超声检查发现无痛性宫颈管缩短，长度≤2.5cm；或形态改变，即宫颈内口开大呈楔形或漏斗形，或呈管状的内、外口扩张；或胎膜突至阴道而行的环扎术［7-9］。超声指征的环扎术可以减少不必要的官颈环扎术，且不增加不良妊娠结局的发生。但2004年英国的一项大样本随机对照试验提示，在低危人群中单纯宫颈长度＜1.5cm者，行环扎术并未减少孕33周前的早产发生率［9］。Roman等［10］研究分析414例双胎妊娠和92例三胎妊娠同时宫颈长度≤2.5cm者，结果表明是否缝扎宫颈的早产率和胎膜早破发生率并无明显差异。分析宫颈缩短的原因可能是多方面的,宫颈机能不全是其中一个主要原因,但其他原因如炎症、多胎妊娠等导致的宫颈异常改变手术并不能改善预后和显著延长孕周。有超声指征的宫颈环扎术，通常在妊娠14～24周进行。
　　2.3 急诊环扎术：指已发生早产临产、宫口进行性扩大但 　　3.2.2 缝线拆除时间：一般认为若有产科合并症行剖宫产者，可在术中拆除宫颈缝线。对经阴道分娩者拆线时间尚有不同意见。孕36周之后出生的新生儿的病率及死亡风险很低。因此，多数专家建议最迟孕36周拆除缝线。环扎后发生未足月胎膜早破的孕妇，必须权衡早产和感染之间的利弊，处理原则与孕周相关：孕周>32周，胎儿发育接近成熟应该拆除缝线；孕周 　　［15］ 杨孜．紧急宫颈环扎术在抗早产中的应用价值．中国妇产科临床杂志，2008，6：405―407．
　　［16］ Odibo A0，Berghella V，To MS，et a1．Shirodkar versus MeDonald cerclagefor the prevention of preterm birth in women with short cervical length．Am J Perinatol，2007，24:55-60．
　　［17］ AL-Fadhli R,Tulandi T.Laparoscopic abdominal cerclage［Ｊ］. Obstet Gynecol Clin North Am，2004,31(3):497-504.
　　［18］ Minakami H,Matsubara S,Izumi A.Emergency cervical cerclage:relationBetween its success and preoperative level of C-reactive protein and WBC count,and degree of cervical dilatation.Gynecol Obstet Invest, 1999,47:157-161.
　　［19］ Sonek J．Shellhaas C．Cervical sonography：a review．ultrasound 0bstet Gynecol，1998,11:71-78．
　　［20］ van Rijswijk S，Nagtegaal MJ，McGavin S，et a1．Transvaginal cervical length measurements:Its current application in aregionaI Australian levelⅡ materIlity hospital． Aust N Z J Obstet Gyneco1，2005，45:418―423．
　　［21］ Macdonald R，Smith P，Vyas S．Cervical incompetence：the use of tran- svaginal sonography to provide an objective diagnosis．Ultrasound Obstet Gynecol，200l，18:211―216．
　　作者单位：530011 广西南宁市妇幼保健院产科