知法懂法守法手抄报 [就医需懂法（１７）]

　　只有“乡村保健医生证书”而无“医师执业证书”属于非法行医吗？律师同志： 　　我省一乡村卫生室的乡村医生无“医师执业证书”，但有本县卫生协会颁发的“乡村保健医生证书”，在行医过程中致病人死亡，这算不算非法行医？
　　何某
　　何某同志：
　　根据《执业医师法》第45条的规定：“在乡村医疗卫生机构中向村民提供预防、保健和一般医疗服务的乡村医生，符合本法有关规定的，可以依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格的乡村医生，由国务院另行制定管理办法。”国务院已经另行制定了规范不具备执业医师资格或者执业助理医师资格的乡村医生执业的管理办法，即《乡村医生从业管理条例》，自2004年1月1日起施行。既然有专门的行政法规对这部分乡村医生进行规范调整，则依法取得乡村医生执业证书的乡村医生就不应属于非法行医的范畴。
　　至于该乡村医生是否对该项死亡后果负有相关责任，根据该条例第37条的规定：“有关人民政府卫生行政主管部门对村民和乡村医生提出的意见、建议和投诉，应当及时调查处理，并将调查处理结果告知村民或者乡村医生。”相关的人民政府卫生行政主管部门作为乡村医生的主管单位应该对乡村医生的投诉进行受理，在受理后的审查过程中，需要确认的内容包括该乡村医生的诊疗活动是否在“乡村保健医生证书”所注册的执业范围之内，如果在范围之内，则继续审查是否存在违反“乡村医生从业管理条例”规定的各种行医规范的行为或者情况存在，如果不存在违反乡村医生诊疗规范的医疗过失情形，则该乡村医生不对患者的死亡承担责任；如果存在违反诊疗规范的医疗过失情形，则由主管的卫生行政部门依据相关规定进行处理。如果诊疗活动不在该乡村医生所注册的执业范围，则其应该根据第38条的规定：“乡村医生在执业活动中，违反本条例规定，有下列行为之一的，由县级人民政府卫生行政主管部门责令限期改正，给予警告；逾期不改正的责令暂停3个月以上6个月以下执业活动；情节严重的，由原发证部门暂扣乡村医生执业证书：（一）执业活动超出规定的执业范围，或者未按照规定进行转诊的……”，并且对其存在医疗过失的行为、造成患者死亡的后果负相应的责任。
　　不构成医疗事故的其他医疗侵权应当适用《民法通则》吗？
　　律师同志：
　　《医疗事故处理条例》第49条第2款规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”《医疗事故处理条例》的规定显然排除了医疗机构对非医疗事故的赔偿责任。对此，应当如何解释？
　　张某
　　张某同志：
　　我认为，这种理解是片面的或者说是对《医疗事故处理条例》第49条规定的理解是不正确的。
　　第一，《民法通则》第106条第2款关于《公民、法人由于过错……侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”的规定，是我国民法确立的对侵权行为造成损害予以救济的基本原则，也是法治社会对人权提供的最基本的法律保障，作为行政法规的《医疗事故处理条例》，不可能与民事基本法的这一基本原则相抵触。
　　第二，《医疗事故处理条例》是处理医疗事故的特别规定，其适用的范围仅限于医疗事故而引起的人身损害赔偿纠纷。对因医疗事故以外的其他医疗行为引起的医疗纠纷，已经超出了作为处理医疗事故特别规定的《医疗事故处理条例》的调整范围，因此，对这类纠纷的处理，不能适用《医疗事故处理条例》的规定处理，而应当适用《民法通则》的相关规定处理。
　　第三，如果患者身体因医疗机构非医疗事故的行为受到了损害，医疗机构不承担民事赔偿责任，那就不仅违反了我国宪法确立的法律面前人人平等的原则，而且还会导致受害人受到损害而没有人承担赔偿责任的局面，受害人因侵权行为受到损害，没有任何救济渠道，这也违背了公平正义的基本要求，也不可能为社会或者广大人民群众所认可。
　　综上所述，我认为《医疗事故处理条例》调整的仅是因医疗事故而造成的人身损害赔偿纠纷，对不属于医疗事故的医疗行为造成的人身损害赔偿纠纷，应当适用《民法通则》的有关规定处理。《医疗事故处理条例》第49条第2款的规定，应当理解为：不构成医疗事故的，医疗机构不能按照《医疗事故处理条例》的规定承担赔偿责任。但是，该条例规定并没有免除其按照《民法通则》有关规定应当承担的侵权的民事赔偿责任。
　　
　　怎样正确认识医疗侵权举证责任倒置？
　　律师同志：
　　在涉及医疗纠纷的诉讼中，医疗机构对最高人民法院“证据规定”中实行“举证责任倒置”的规定不理解，认为“由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，及不存在过错承担举证责任”不合理。不知最高人民法院如何看待这个问题。
　　张某
　　张某同志：
　　民事诉讼中对举证责任的分配，通常遵循“谁主张，谁举证”的原则，由提出权利请求和事实主张的一方承担举证责任。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第２款第８项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，及不存在医疗过错承担举证责任。”这条规定有以下三层含义：
　　第一，患者应当承担初步举证责任。在医疗侵权损害赔偿诉讼中，患者应当对其损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。即原告应当首先证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。如果患者不能对上述问题提供证据予以证明，其请求权是不能得到人民法院支持的。
　　第二，举证责任是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表现真实的程度，证明责任就向医疗机构转移。也就是说，在这样的情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求，即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者其医疗行为没有过错，这是合情合理的。如果医疗机构提不出具有合理说服力、足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。因此，从这种意义上讲，“医疗侵权”的举证责任并非倒置，而是举证责任的法律后果。
　　第三、确定证明责任转移的依据。确定由医疗机构对不存在的因果关系和不存在医疗过错承担证明责任，主要是基于以下三点考虑。首先，患者的医学知识非常有限，并且在治疗过程中也是处于被动服从的地位。医疗机构则通过检查、化验等诊疗手段掌握和了解患者的生理、病理状况，制定治疗方案、熟悉治疗过程。如患者因手术治疗过错造成损害的，其在手术过程中一直处于麻醉的状态，对医疗过程是不可能知道的。因此，依据公平和诚实信用原则，应当由医疗机构承担举证责任。其次，按照举证责任的实质分配标准，举证责任应当由距离证据最近，或者控制证据源的一方当事人负担。诊疗过程中的检查、化验、病程记录都由医疗机构方面实施或掌握，医疗机构是控制证据源、距离证据最近的一方，由其承担举证责任符合举证责任分配的实质标准。再次，对因果关系和医疗过失的认定，涉及医学领域中的专门问题，一般都要通过鉴定才能认定。因此，在这样的情形下，医疗机构所需要做的，不过是申请鉴定、启动鉴定程序。这种意义上的“举证责任倒置”，对医疗机构而言并没有过分加重其负担，也不会出现所谓“举证责任之所在，即败诉之所在”那样一种证明责任分配的风险。所以，我们不赞成在医疗侵权证明责任负担的问题上，过分夸大其“举证责任倒置”的作用。从严格意义上说，举证责任倒置的前提是过失推定、因果关系推定，而医疗事故诉讼中对因果关系和医疗过失的认定最终依据鉴定结论，推定的作用极其微弱，完全没有必要对这个问题过度地担心。