交锁髓内钉加局部锁钉治疗股骨干骨折|交锁髓内钉

　　摘要：交锁髓内钉治疗股骨干骨折在临床上已经得到广泛应用，由于股骨髓腔较髓内钉直径大0.5～1.0cm或更大些。致骨折端对应情况不能令人满意。自2001年1月～2007年1月本院采用交锁髓内钉加局部锁钉治疗股骨干骨折28例。取得了满意效果。现报告如下。
　　关键词：骨　股骨　骨干　交锁髓内钉　局部锁钉　骨折　治疗
　　
　　1　资料与方法
　　
　　1.1　一般资料
　　28例中男20例，女8例。年龄21～68(平均38.6)岁。骨折类型(按AO分类法)：A型11例，B型14例，C型3例。所有患者入院后即行胫骨结节牵引治疗，手术在4～8天内进行，平均6天。
　　
　　1.2　手术方法
　　选用连续硬膜外麻醉。健侧卧位。自大转子顶点下2cm向近端做一长8cm的短弧形切口，显露大转子顶部，在器内下方扪及梨状窝作为进针点，股骨干骨折处用后外侧入路显露骨折端。与常规交锁髓内钉置入方法一样，先后开放髓腔，锉髓，骨折端复位，置入长度适当的交锁髓内钉，‘准确锁入远侧端锁定钉。拆除远端瞄准装置。观察骨折端对位情况，选取髓腔外侧与髓内钉相贴的骨折端于断端下2cm横断面水平不同的方向向髓腔转孔2处，探及髓骨钉后测深，攻丝。取锁定钉(如无长度不适的锁定钉，按测定长度加2mm后咬断，断端锉平钝无刺)2枚，分别拧入顶压髓腔内髓内钉，以调整骨折端对位情况直至骨折端良好对位。再将髓内钉回敲，使骨折端加压周定后锁定近近侧锁定钉固定。若为股骨干复杂型骨折，可利用故、可利用钢丝捆扎复位后再局部应用锁定钉近、进行骨折端对位调整。
　　
　　1.3　术后处理
　　术后负压引流24～48h，患肢无需制动，术后第一天即可床上行CMP功能锻炼，3～4周扶双拐下地活动，10～14周正常负重行走。
　　
　　2　结果
　　
　　所有病人均得到随访。随访时间6～24个月(平均15个月)，骨折完全愈合。愈合时间为3～6个月(平均四个月)。其中3例术后随访时发现有股延迟愈合或骨不连征象时，将髓内钉近侧端锁钉拔除使之动力化。愈合后骨折端对为良好，无成角，缩短畸形。晚期效果评定：优17例，良11例。取出内固定物时间12～18个月。
　　
　　3　讨论
　　
　　髓内钉内固定被称为“生物性”内固定技术近年来交锁髓内钉接骨术治疗股骨干骨折得到了广泛应用，其优越性是减少对骨折端血供进一步损伤而增加骨折端间稳定性，适应传导骨折块间的生理应力，确保骨的解剖对线面有于骨愈合。髓内钉内固定技术符合上述原则，还可使患肢尽早活动和功能锻炼恢复，防止“骨折症”。但实际操作过程中由于扩髓后狭窄细段髓腔与置入髓内钉之间相差0.5～1.0mm甚至更大，锁定钉分别位于两侧，无法有效控制骨折端侧方错位或重叠缩短畸形。早期功能锻炼时骨折端可出现不良间歇性活动致骨延迟愈合或骨不愈合。晚期髓内固定改动力型时骨折端易错位，出现成角或缩短畸形愈合。
　　本组采用交锁髓内钉加局部锁钉治疗股骨干骨折取得了较好效果，在保证骨解剖对线的同时使骨折端得到有效应力刺激。刺激了骨痂有利于骨愈合，3例在术后2～3月后发现骨折端有延迟愈合征象，拔除近侧端锁定钉后，局部锁钉钉仍能保证骨折端良好的对位，愈合后无成角，缩短畸形发生。该术式的优点：①维持骨折端相对稳定，使髓内钉在股骨干远近端及骨折处形成三点固定，为伤骨的生长愈合提供一个良好的环境：②消除了骨折端的剪力，使骨折断面保持良好的接触及有效地应力刺激，加速了骨的生长愈合；③有利于早期功能锻炼，术后肢体功能恢复良好；④出现伤骨延迟愈合或不愈合情况时，交锁髓内钉改动力型时，局部锁钉钉对其骨折间的加压无应力遮挡作用，仍能有效控制骨折端对位情况，无成角畸形出现，这是其他方法(如交叉钢针)局部固定无法达到的效果；⑤髓内钉在骨折端水平所承受折弯的力，通过局部锁定钉由其压应力侧转向张应力侧，从而降低了断钉的发生机率。
　　手术中应注意的问题：局部锁定钉拧入时使骨折端处骨质受到较大的外力作用。转孔距骨折线近，则可能使骨块碎裂，距离远则对骨折对位调整效果不佳，因此转孔距离骨折端2cm处为佳。局部挤压锁定钉咬断后。横断面应锉平整光滑，以避免锐的横断面划伤髓内钉表面，日后可能出现断钉情况。进钉完成后，在加压之前，应在直视下调整局部锁定钉使骨折解剖复位。
　　存在问题：内固定物不同材质共同使用会产生电解反应，因此采用其锁定钉改造后作为局部螺钉使用，术中操作锁定钉需咬断，断面处理，过程略繁琐，如器械厂家能设计出局部锁定钉，可是骨折的固定做到三点固定，有利于骨折愈合。