【呼吸衰竭病人呼吸道管理及护理】呼吸衰竭病人保持呼吸道通畅的方法

　　[关键词] 呼吸道； 管理； 护理 　　[中图分类号] R473.5[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02 　　
　　呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍以致在静息状态下，亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。呼吸衰竭患者临床表现与缺氧发生速度、持续时间和严重程度等密切相关，而心、脑、肺对缺氧极为敏感，通常供氧完全停止4-5分钟即可引起不可逆的脑损害，多数病人有明显的呼吸困难。因此保持呼吸道通畅的管理与护理是抢救呼吸衰竭病人成败的关键之一。护理人员必须熟悉呼吸生理知识，以熟练的技术和极端负责的工作态度，密切观察及时发现患者的病情变化，迅速准确地作出处理，才能提高抢救的成功率。
　　我院ICU在2008年2月至2010年2月共收治呼吸衰竭病人101例，其中男性73例，女性28例，年龄最大80岁，最小35岁，平均年龄66岁。病情与抢救方式：意识障碍42人，用呼吸机33人。经鼻插管26人，最长16天，最短1天，平均5天。气管切开7人，最长35天，最短1天平均18天。
　　治疗结果：痊愈13人，占13%，好转68人，占67%，恶化8人，占8%，死亡11人，占11%，无变化1人，占1%。根据以上临床资料和临床经验：
　　1 建立人工气道 为了改善缺氧和二氧化碳潴留，排除黏稠痰液，保持呼吸道通畅，对严重呼衰病人经积极治疗，情况无改善甚至恶化者；呼吸型态严重异常；成人呼吸频率大于35-40次/分或小于6-8次/分，呼吸不规则或自主呼吸微弱或消失；严重低氧血症，氧分压低于50毫米汞柱，且经过高浓度给氧仍低于50毫米汞柱；二氧化碳分压进行性升高，PH动态下降有肺性脑病的患者需建立人工气道，进行机械呼吸。以恢复有效通气并改善氧合功能，纠正呼吸性酸中毒。我们采用二种方法建立人工气道即气管切开和经鼻插管。
　　气管切开有7例，其中1例恶化而自动出院，其余6例都痊愈出院。气管切开能防止或迅速解除呼吸道梗阻，改善缺氧，是抢救呼衰病人行之有效的方法。但是，气管切开也存在不少弊端，除了最易发生呼吸道感染，还存在创伤性出血、气管食道瘘、伤口愈合慢，拔管后有疤痕组织形成，可能造成气管狭窄等并发症，鉴于上述缺点，在抢救中尽可能用塑料导管经鼻插管。
　　经鼻插管共有26例，其中痊愈和好转23例，占88%。插管属非创伤性，不仅能减少病人的痛苦，还能赢得抢救时间，早期插管可提高治愈率，减少并发症。一般地，在停用呼吸机后留管1-2天便可拔管，拔管后无不良反应，患者痰能自行咳出，不发生呼吸道感染情况。此外，还可延长插管时间，减少或减轻喉头水肿，易于固定不易脱出，便于口腔护理 。除1例由于两次插管而引起喉头水肿外，其余25例均未发生喉头水肿。
　　2 气管切开和经鼻插管的护理
　　2.1 气管切开的护理 气管切开护理应注意的事项有：(1)保证呼吸道湿润通畅，及时吸痰常擦套管外口的分泌物，以避免痰液再次吸入或附着于管口形成干痂而堵塞呼吸道。气管内定时滴药，每次以2-3滴为宜。(2)保持室内合适的温度和湿度。套管口应覆盖两层盐水纱布。(3)切开术后，要观察切口及气管内的出血情况，观察颈部及胸部有无皮下气肿、观察有无痰痂阻塞内套管而引发的呼吸困难、紫绀，以及观察体温、脉搏、血压等。(4)气管套管要固定牢固，术后应经常调节固定带的松紧，外套管的固定带应打死结，以通过1指为限。太松套管容易脱出，太紧影响血循环。每天更换气管外口处敷料和清洁气管内套管1-2次，防止感染。(5)凡紧急型气管切开的病人，床头须备有吸引器、给氧装置、气管切开包、血管钳、照明灯等应急用品，以备气管套管阻塞或脱出急用。
　　2.2 经鼻插管的护理 采用经鼻插管建立人工气道后，必须加强插管护理。(1)用呼吸机时，导管的气囊应充气3-5毫升，若充气过度或时间过长则气管壁黏膜可因受压而发生局部缺血性损伤，如黏膜 溃疡坏死等。气压小于15毫米汞柱(即低于气管黏膜毛细血管静脉端压力)。气囊注气应适量，需较长时间应用时一般每4-6小时作短时间的气囊放气一次，每次放气5-10分钟，以减轻气管受压。(2)维持气道湿度，吸氧要加温湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂而影响通气，吸入气体的温度在32℃-36℃，相对温度100%。可用超声雾化或蒸汽湿化吸入，每天2次，气管内滴药每2-4小时1次。(3)随时检查导管是否通畅，有无扭曲，防止分泌物潴留在导管内，否则会堵塞呼吸道，影响通气而引起肺不张和继发感染等肺部并发症。(4)经常更换病人体位并用拍背等方式促进痰液排出，以2-4小时1次为宜。对于清醒患者尽量鼓励其有效咳痰，吸痰只对不能咳嗽排痰者使用，吸痰时尽量注意无菌操作，并且每次吸痰时间不应大于15秒，每次吸痰前后给予高分数氧(FiO2>70%)吸入2分钟，以免加重缺氧。(5)对插管病人要加强口腔护理。吸痰时要注意无菌操作，操作要轻柔，以防损害气管黏膜以及支气管痉挛等不良后果。(6)拔管时，我们先将气管和口腔内的分泌物吸尽，然后静脉推注地塞朱松5-10毫克，以防止喉头水肿，再将管拔去。(7)拔管后的几小时内，需密切观察患者对拔管的反应，保持呼吸道通畅，注意有无喉头水肿出现，必要时复查动脉血气变化，若出现喉头水肿等情况，可采用雾化吸入地塞米松及异丙肾上腺素，并给吸氧等措施加以治疗。
　　3 加强病情观察与护理 在呼衰病人抢救中，病情观察非常重要，应密切监测以下项目。(1)密切注意生命体征变化，观察意识状态及神经精神症状，瞳孔变化，肌张力，腱反射及病理反射，观察血压、脉搏、心率、心律等循环系统状况，观察呼吸情况有无改善，紫绀缺氧及二氧化碳潴留情况有否纠正，呼吸困难的程度，观察体温，尿量，并记录24小出入量。(2)观察分泌物的色、质、量和黏稠度，若出现黏稠痰，便留痰标本，做痰培养和药敏，以便选择理想敏感的抗生素，有效地控制感染，避免滥用。(3)观察患者有否精神软弱，痰咳不出，皮肤干燥和弹性较差尿量减少或无尿等症状。若出现这些情况，可能是体液不足低血压和肾功能不全所致，应及时为病人补充所需体液。补液后若痰液变稀，咳嗽将会轻松，痰也易咳出。(4)观察病人有无腹胀和肠鸣音减弱、乏力、脉率不齐和脉搏过快等现象。这些症状一般都是病人吞入过多气体或低钾所致，因为呼吸衰竭病人大多是一些年老体弱者，平时进食量较小，易引起低血钾和低血钠症。而低血钠症还会引起不同程度的意识障碍，临床上称低渗性脑病。这种情况必须与二氧化碳麻醉所致的肺性脑病加以区别，固此，要随时监测血电解质及酸碱平衡情况，以及时纠正电解质紊乱，保持酸碱平衡。(5)当使用人工呼吸机时，由于呼衰病人的肺纤维化，呼吸频率不宜调节过快，每分钟12-16次即可，使吸入的气体充分地在肺泡内进行交换。一旦呼吸频率过快，气体交换不佳，低氧血症不仅得不到纠正，还会相对地引起呼吸性碱中毒。(6)呼衰病人常出现阻塞性通气功能障碍和换气功能障碍并存，气道阻力高，因此，呼吸机的压力调节应高一些，一般以40厘米水柱为宜。(7)加强观察自主呼吸是否与呼吸机合拍，并密切注意呼吸机压力表有无突变。若压力突然升高，要立即给予吸痰和检查输入气体管道有无扭、受压。若呼吸机通气压突然下降或阻力减小，这可能是气囊破裂或管道接头松漏，也许是呼吸机人工鼻皮片破裂要立即查明原因，排除故障。(8)不用呼吸机的病人，一般采用低流量持续鼻导管给氧，每分钟1-2升，使氧分压维持在50-60毫米汞柱。以防止心脏发生意外，保持一定的缺氧刺激，维持自主呼吸。(9)用呼吸机的病人要随时进行血气和脉搏氧饱和度监测，并根据其监测结果指导抢救工作。根据其氧分压的高低掌握通气量，调节氧浓度及呼吸时比。应注意二氧化碳分压下降不宜太快，以每小时5-10毫米汞柱为宜。以防止通气过度而引起的呼吸性碱中毒。(10)呼衰病人的氧浓度一般不超过40%，长时间的高浓度氧刺激，会抑制肺泡表面活性物质，使肺泡扩张受阻，加上长期应用呼吸机会引起呼吸机肺，导致停机困难。(11)观察药物的疗效及不良反应。多了解和关心病人的心理状况，无论病人意识是否清醒，均应做到尊重和关心。对意识清醒的病人，应主动亲近病人，与其交流，帮助病人学会应用手势、写字等非言语沟通方式表达其需求，以缓解焦虑和紧张情绪，给病人心理支持。
　　4 结论 呼衰的预后不仅取决于其严重程度，是否发生并发症和原发病或病因能否被去除，还取决于抢救是否恰当。通过101例呼衰病人的护理，把好呼吸道管理和护理这一关非常重要。急性呼衰如处理及时、恰当，病人可完全康复。慢性呼衰病人渡过危重期后，预防和及时控制呼吸道感染等诱因，减少急性发作，尽可能延缓肺功能恶化的进程，同时，也要重视基础护理工作，减少并发症，防止交叉感染。病人能在较长时间内保持生活自理能力。上述临床资料表明，其治愈和好转率为80%。
　　参考文献
　　[1] 王志红,周兰妹.危重症护理学[M].北京:人民军医出版社,2005.
　　[2] 蒋冬梅,唐春炫.ICU护士必读[M].长沙:湖南科技出版社,2002:403-404.