[CBCT在闭合式上颌窦内提升术的临床应用研究] 上颌窦提升术

　　[摘要]目的：探讨锥束CT(Cone Beam Computer Tomography,CBCT)评估上颌后牙区牙槽骨高度准确程度，评价其指导闭合式上颌窦内提升术的临床效果。方法：对55例计划行上颌后牙区种植患者拍摄CBCT，根据分析结果将适合行上颌窦内提升术患者纳入研究人群，治疗结束后评估其临床效果。结果：CBCT上颌后牙区牙槽骨骨量不足者检出45例，1例上颌窦根尖囊肿，2例窦底粘膜过度增生，其中4例窦底距离牙槽嵴顶骨高度小于4mm者建议使用上颌窦侧壁开窗上颌窦底提升植骨手术，38 例完成闭合式上颌窦内提升并全部完成修复，成功率为100%。结论：CBCT在上颌后牙区颌骨骨量判断及术前指导有着重要作用。
　　[关键词]锥束CT；上颌窦底提升；种植
　　[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）06-0921-04
　　
　　Clinical application of the sinus floor elevation using osteotome technique guided by CBCT
　　CHANG Xiao-feng,HU Na,HE Long-long,LI Da-xu,LIU Shao-li
　　（Department of Oral Implant,Stomatology College,Xi"an Jiaotong University,Xi"an 710004,Shaanxi,China）
　　
　　Abstract:ObjectiveTo Explore the accuracy of posterior maxillary bone height by CBCT and assess the clinical results after a modified osteotome technique to lift sinus floor without grafting materials. Methods55 cases with tooth lost in maxillary posterior were taken CBCT;the objects that would be taken sinus floor elevation using osteotome technique without grafting materials were decided by the analysis of bone height results,then to evaluate the clinical results after the restoration of the tooth.Results45 cases were detected with a lacking of maxillary posterior alveolar bone height,and 1 case was diagnosed as maxillary radicular cyst,2 cases were found as sinus mucosal hyperplasia,and 4 cases whose sinus alveolar bone height were less than 4mm recommended the using of maxillary sinus wall of windows surgery, 38 patients completed the sinus floor elevation using Osteotome Technique and finished the restorations at last. The success rate was 100% within one year.Conclusion CBCT has an important role in determining the quality of the bone in maxillary posterior and in preoperative guidance before the implant operation.
　　Key words:CBCT;maxillary sinus floor elevation;dental implant
　　
　　种植修复已经成为牙列缺损和缺失的常规修复方法，然而上颌后牙区由于上颌窦的存在，影响了种植修复上颌后牙区对骨量需求的准确判断。目前，随着种植外科技术的突飞猛进，采用闭合式上颌窦内提升技术在种植领域已经广泛运用。即当上颌窦底距离牙槽嵴顶骨高度8～10mm时，使用上颌窦底冲顶术，即牙槽嵴顶入路的窦底内提升技术，将上颌窦底轻度抬高2～4mm，不穿透窦腔粘膜，植入10～12mm长的种植体从而完成种植修复方案[1]。有些学者认为机体本身修复功能强大，当窦底牙槽骨可用高度5～7mm，仍然可以使用此方法，获得良好的效果。由于闭合式上颌窦内提升技术手术创伤小，患者术后反应轻，费用低廉，同时临床效果良好，受到很多医师和患者的欢迎。然而，闭合式上颌窦内提升术由于医师操作的盲目性，完全依靠手感，要求医师具有较高的临床技巧，同时要求术前对窦底牙槽骨可用高度进行准确评估。
　　目前，国内大多数医院将曲面断层片作为种植前骨量检查的常规手段。由于传统曲面断层片常表现为上颌窦与颅底重叠，难于直观辨别出上颌窦与上颌后牙区的位置关系，往往造成对窦底牙槽骨高度准确性判断上的失误，同时对窦底粘膜健康状况不能很好辨别，影响了种植手术效果，增加了并发症发生的可能性。随着CBCT在口腔种植学的临床应用，将大大提高种植前对上颌后牙区颌骨质量评估的准确率，并可以通过软件模拟手术选择合适的手术方式及理想的种植体，极大程度上降低手术的盲目性所带来的风险。本研究通过将CBCT作为种植前影像学检查的方法，探究CBCT在上颌后牙种植中的临床应用效果。
　　
　　1材料和方法
　　1.1材料：①种植体系统：3I、BEGO、OSSTEM；②种植机：Kavo种植机；④Summer"s骨凿；④CBCT：DCT PRO 韩国(Vatec&E-Woo)。
　　1.2方法
　　1.2.1病例来源：2009年6月～2010年12月我院种植科上颌后牙缺失患者55例，术前CBCT检出余留牙槽嵴高度不足10mm者45例，其中包括上颌窦根尖囊肿1例，窦底粘膜过度增生2例，窦底可用牙槽骨高度小于4mm者4例，此7例患者全部使用上颌窦侧壁开窗窦底提升植骨加种植体同期植入术，其余38例纳入研究组，其中男22例，女16例，年龄28～74岁，进行闭合式上颌窦底提升种植体同期植入术。研究组患者均符合种植适应证，无种植禁忌。
　　1.2.2研究组人群术前检查包括：制备上下颌研究模型，实验室检查血常规、肝肾功能检查、尿常规、乙肝丙肝抗体检查、HIV抗体化验检查、凝血化验检查，完成手术知情同意书，预约手术时间。
　　1.2.3根据CBCT检查结果制定手术计划，确定一级扩孔钻预备深度及窦底提升高度，植入种植体的直径、长度等。
　　1.2.4术前用药：术前1h口服抗生素；术前复方氯已定漱口3次，每次3min。
　　1.2.5种植手术：种植区局部浸润碧蓝麻，环切牙龈或翻瓣手术，必要时附加松弛切口，球钻定位，先锋钻扩孔，扩孔过程中可进一步判断骨质情况。采用逐级分次骨凿上颌窦底提升手术方法进行：根据CBCT测量数据准确判断第一扩孔钻（直径2.0mm）扩入深度，标准为窦底牙槽骨可用高度减去1mm即一级扩孔钻（直径2.0mm）扩孔至距离上颌窦底1mm处，然后使用第1号Summers骨凿（直径为2.5mm）进行窦底提升，由术者使用鼓槌轻轻敲击骨凿，冲提过程中仔细感受窦底阻力情况，防止失去阻力以造成窦腔粘膜穿孔。第1号骨凿的提升高度应为1～2mm，按照骨凿标记刻度操作。然后直径2.7mm扩孔钻逐级扩孔到距离窦底2mm，顺序使用第2号骨凿（直径3.0mm），提升高度至预计高度的1/2。每次冲提后采用鼓气实验（Valsalva maneuver）检查上颌窦粘膜是否有穿孔，根据选择种植体型号继续进行骨凿冲提，直至达到预计终末钻及提升高度；最后逐级扩孔，并按不同种植系统要求扩孔至相应直径种植体终末钻，植入相应种植体，根据具体情况采用埋入或非埋入式方法操作。
　　1.2.6术后随访：手术次日了解患者有无鼻腔出血等不适，口服抗生素3天，禁忌捏鼻子擤鼻涕、用力吐痰及鼓气等动作。
　　1.2.7术后3～6个月复诊检查，拍摄根尖片，观察种植体骨结合的情况，同时采用CBCT测量上颌窦提升高度。完成种植体二期手术，即修复过程。
　　
　　2结果
　　2.1 55例上颌后牙区缺失牙患者行口腔专用CBCT检查，其中10例患者余留牙槽嵴高度达10mm，按照常规方式种植。45例患者上后牙区余留牙槽嵴高度不足10mm，其中1例患者检出上颌窦囊肿，2例患者检出窦底粘膜过度增厚，4例窦底余留牙槽嵴高度小于4mm，此7例施行上颌窦侧壁开窗窦底提升加种植体同期植入手术，排出研究组。
　　2.2共38例患者行闭合式上颌窦内提升术植入42枚种植体，植入种植体长度最小10mm。研究组人群平均余留牙槽骨高度为7.33mm。所有患者一级扩孔钻均按计划深度进行，其中3例术后当日鼻腔少量出血，约2h后未经处理自行停止，考虑为窦底粘膜损伤，轻度撕裂。所有患者均未发生鼻炎及上颌窦炎等症状。
　　2.3所有患者二期骨结合良好，种植6个月后完成取模，戴牙等后续修复工作，持续观察1年后未发现并发症，临床成功率100%。
　　2.4上颌窦底部抬高平均3.58mm，种植体突入窦腔高度平均值2.88mm，窦底提升最大高度7.5mm，最少提升高度1mm，具有明显临床效果，能完全恢复患者后牙咬合功能，患者满意度较高（典型病例如图1～3）。余留牙槽嵴高度3.8～4.5mm，提升高度5～7.5mm。
　　3讨论
　　3.1关于口腔种植学影像检查的价值论：20世纪末CBCT开始在日本、意大利，美国等发达国家广泛应用于口腔颌面部影像学检查区域[2]，现已被多数临床医师接受和认同。CBCT的扫描方式与传统CT完全不同：普通CT是扇形束X线扫描，分辨率相对较低，对骨性细微结构显示欠佳，在对密度差、界面较大的组织进行扫描时易产生容积效应和辐射状伪影。而锥形束CT采用锥体束扫描，极大地提高了扫描速度、射线利用效率和重建图像的轴向分辨率，且射线剂量少，数据采集快，对运动伪迹不敏感，适用于动态空间重建。目前，多应用于口腔颌面外科、正畸科、种植科、牙体牙髓科等众多领域。
　　与传统上采用曲面断层技术相比，CBCT在口腔种植学的临床应用，明显提高了种植前对颌骨质量评估的准确率，尤其是三维方向的精确测量能够确保种植术前对患者所用种植体的选择，以及种植手术甚至种植修复治疗方案的确定，降低了种植手术的盲目性。尤其是在下列方面具有重要的意义。
　　3.1.1对于颌骨骨质的评估：CBCT可以准确评估颌骨质量尤其是骨密度。目前，临床上多使用Lekholm和Zarb[3]提出的牙槽骨质量分类方法。根据皮质骨和松质骨含量比例及松质骨的排列紧密程度可以分为4个级别：Ⅰ类骨：几乎整个颌骨由均匀的皮质骨组成。Ⅱ类骨：在致密的骨小梁外围有一层厚皮质骨。Ⅲ类骨：在致密的骨小梁外围有薄层皮质骨。Ⅳ类骨：在稀疏的骨小梁外周有薄层皮质骨。临床上普遍认为：Ⅱ类骨及Ⅲ类骨最有利于种植体初期稳定性良好的获得及理想的骨结合形成，但是这种分类方法无准确定量标准，在临床判断上受主观随意性影响太大，因此不能作为一种科学的常规性的标准。
　　Norton 等[4]通过CBCT研究颌骨不同区域骨密度并进行质量分析（下颌骨前部、下颌骨后部、上颌骨前部、上颌骨后部及粗隆区域），同时与Lekholm和Zarb的研究结论进行比较后得出结论，即Ⅰ类骨CT值＞+850 HU，Ⅱ／Ⅲ类骨CT值为+500～+850 HU，Ⅳ类骨CT值为0～+500 HU；同时指出在CT值＜0的骨质区域，种植体将与骨髓脂肪有大面积的接触，种植体初期稳定性很差，不易形成良好的骨结合。由于CBCT能够进行颌骨密度的定量测定，尤其是对医师感兴趣的种植区域进行测量因此它在种植术前对颌骨质量评估方面具有极大优势，能减少手术风险，提高种植成功率。
　　本研究通过CBCT对所有研究人群的种植区域进行了定量测定，本组患者CT值均在500～850，表明缺牙区骨质条件均为Ⅰ～Ⅲ类，进行闭合式上颌窦底提升同期种植体植入后其1年成功率在100%，充分显示了CBCT在颌骨质量判断上的价值。
　　3.1.2对于颌骨骨量的评估：目前，国内医院仍然以曲面断层片作为口腔种植前影像学常规检查手段。其优点是：①可以显示整个牙列体层，容易发现颌骨病变和重要结构异常；②费用较低，使用方便；③结合嵌入已知直径的钢珠拍摄可以相对准确测量颌骨高度；④放射剂量少。但其缺点也比较明显：曲面断层片是二维图像的重叠而成，很难对颌骨重要解剖结构清晰辨别，无法定量骨密度，尤其是无法三维立体定位，不能三维立体测量骨质的高度、厚度，宽度从而容易造成种体选择上的失误，影响种植成功率。
　　对下牙槽神经血管、颏孔位置、鼻底位置，上颌窦底位置的正确判断，有利于减少术中及术后的并发症，获得良好的临床效果。樊林峰等[5]于2007年3月～2008年5月对75例患者上颌后牙种植区域进行同期CBCT检查和X线片检查研究。结果显示，CBCT 和曲面体层牙槽骨量不足的阳性检出率，分别为30.34%和16.85%，认为CBCT 与曲面体层片相比，可以更准确评估术前上颌后牙区的牙槽骨骨量，并可在术后检查中更清晰地反应种植体周围骨质。CBCT的应用，解决了曲面断层片放大率失真，清晰度差，无颌骨横断面图像的问题。同时CBCT可以进行三维重建，立体感强，可以直观的看到颌骨骨量缺损的具体情况，并可以直观的从任意角度对颌骨进行测量，在术前手术方案制定以及术前、术后疗效的评估和制定，模拟手术过程操作，推动种植手术更趋精确和微创等方面具有重要的意义。另外，CBCT的辐射量仅为传统CT的1/400，其低剂量的辐射强度患者更易于接受[5]。
　　3.2关于上颌窦底提升技术：上颌窦呈锥体状结构，窦底为曲面形态，通常在第一磨牙区域位置最低，其内部出现骨性间隔的几率约为27%，形状和大小差别较大，即使同一个人，左右侧上颌窦也存在差异。
　　上颌后牙区由于上颌窦的存在，大大限制了种植手术的常规化和简单化。上颌窦侧壁开窗窦底外提升术，由于创伤大，术后反应重，植骨费用昂贵限制了其临床的普及和广泛使用。闭合式上颌窦内提升术的发展，解决了很多患者对上颌窦侧壁开窗外提升术的担心和恐惧。1994年，Summers[6]通过牙槽嵴顶入进行上颌窦底提升手术将此项外科操作变得简单易行，他设计骨凿被称为Summers骨凿，随后将骨凿从凹头锐边改进为凸头钝边。
　　Summers骨凿技术主要是手术中不造成窦底微骨折，圆头的骨凿可以安全的进入种植窝，扩大并挤压种植窝洞，并将骨移植材料输送入上颌窦腔。随后，很多学者开始设计和研究能使上颌窦提升方法简便，创伤减小的手术方法。各种基于Summers骨凿进行改良的手术方式被称为改良式Summers骨凿技术。包括球囊上颌窦底提升术（AMBE技术），液压上颌窦底提升术等[7]。
　　尽管，有很多改良方法受到了部分医师的推崇，然而都存在着适应证狭窄，并发症较多等问题。目前，临床使用最多的仍然是改良式Summers骨凿闭合式上颌窦内提升术，通过动物学及临床实验表明其临床成功率均高达95%，适应证广泛，患者术中、术后并发症较少，能获得良好的功能修复，如果借助CBCT通过精确的术前骨量测定，相信该技术能够得到更大推广。
　　本研究中，38例闭合式上颌窦底提升同期种植患者，成功率100%。表明术前进行CBCT测量，获取了真实可靠的影像学数据，据此进行的窦底内提升技术没有偏差。即使在窦底牙槽骨高度为4～5mm时，依然可以采用上颌窦闭合式提升加同期种植体植入术，并发症较少，成功率高，患者满意度高。
　　闭合式上颌窦底内提升术，由于医师不能直视术区，术前对上颌窦底余留牙槽嵴高度测量及窦底粘膜健康程度判断非常重要。然而，普通曲面断层片由于放大率失真，清晰度差，往往影响医师准确判断。本研究中，CBCT提示2例患者窦底粘膜增厚严重，确诊为慢性上颌窦炎，1例患者确诊为上颌窦囊肿，通过侧壁开窗同期囊肿摘除加种植体植入加窦底提升术，仍然获得了种植成功。
　　实践中笔者多次发现转诊医院医师将曲面断层片显示的根尖圆形低密度影，误诊为颌骨囊性病变，建议手术切除的病例，最后经CBCT检查确诊为变异上颌窦[8]。结果告诉我们，CBCT在异位上颌窦及颌骨囊性病变检查中也有着重要的鉴别作用。
　　笔者认为，随着CBCT的广泛应用，闭合式上颌窦内提升术将快速推广，同时促进种植手术更趋微创化、简单化、无痛化，经济化。
　　
　　[参考文献]
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　　[3]Albrektsson T,Zarb G,Worthington P,et al.The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of successes［J］.Int J OralMaxillofac Implants,1986,1:11-25.
　　[4]Norton M.R,Gamble C.Bone classification：an objective scale of bone density using the computerized tomography scan［J］.Clin Oral Impl Res,2001,12（1）:79-84.
　　[5]樊林峰，潘晓岗，浦益萍，等.CBCT和曲面体层片在上颌后牙区种植治疗中的诊断价值比较[J].上海口腔医学，2008，17(5)：548-551.
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　　[8]王晓霞，娄志强，胡 娜，等.CBCT 鉴别变异上颌窦与颌骨囊肿的临床应用研究[J].中国美容医学，2010，19(11)：1623-1625.
　　
　　[收稿日期]2011-03-19[修回日期]2011-05-03
　　编辑/何志斌
　　 注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”