多器官功能障碍综合征 [产科多器官功能障碍综合征的临床分析]

　　[摘 要] 目的 探讨产科危重症患者多器官功能障碍综合征（MODS）的临床特点、诱因以及防治。方法 回顾性分析2002年1月～2007年10月期间我科收治以及到基层医院参加抢救的65例发生多器官功能障碍综合征的危重孕产妇的临床资料，研究导致MODS发生的诱因、启动器官以及诊断治疗。结果 ①导致产科MODS发生的常见原因为产后出血和妊娠高血压疾病，肾功能衰竭、凝血功能衰竭、心功能衰竭是常见的启动器官。并且衰竭器官中以凝血功能衰竭最为多见。②随着MODS衰竭器官数量的增加，孕产妇死亡率在上升，差异有显著性（P＜0.05）。⑶MODS病例中，未正规产检的占80%，明显高于正规产检者（P＜0.05）。结论 正规产前检查，及时发现并治疗产科MODS的原发病，早期诊断并治疗肾衰、凝血功能异常、心衰等，可阻断MODS发病的续贯过程，是减少产科MODS孕产妇死亡的关键。
　　关键词：多器官功能障碍综合征 妊娠 诊断 治疗
　　
　　Clinical analysis of multiple organ dysfunction syndrome in obstetric
　　Jinfengmei Yinbaomin
　　Obstetric Critical Care Center of Zhuhai，Department of Obstetrics and Gynecology, the Children and Women, s Hospital of Zhuhai District 519000 China
　　[Abstract]Objective：To analyse the clinical features of critically ill obstetric patients with multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and to describe the outcomes predictability of these cases. Method：The clinial data of critically ill obstetric patients with MODS ( n = 65) admitted to general intensive care unit from Jan 2002 to Oct 2007 was reviewed. We analysed the etiological factors, the motor of MOF, the diagnosis and treatment. Results：①The major causes of MOF were postpartum hemorrhage, severe preeclampsia, renal failure, blood coagulation dysfunction and heart failure. The most common was blood coagulation dysfunction. ② The mortality significantly increased along with the increase in number of organs/ systems dysfunction in the MODS patients（P＜0.05）. ③ 80% of the patients with multiple organ dysfunction syndrome(MODS) did not have regular antenatal care. The percentage was obviously higher than those with regular antenatal care （P＜0.05）. Conclusion：To have regular antenatal care , deal with the etiological factors of MODS and to diagnose and treat the blood coagulation dysfunction and heart failure,ect,will block the sequential processes of organ failure. It is the key to decrease the mortality rate.
　　[Key words] Multiple organ dysfunction syndrome; pregnancy; diagnosis; trertment
　　中图分类号：R322.81 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）3-0092-03
　　
　　多器官功能障碍综合征（MODS）是指机体遭到严重创伤、休克、或感染后同时或续贯出现2个或2个以上的器官功能障碍或衰竭所导致的功能不能维持内环境稳定的临床综合征。MODS是近20年来急救医学领域中研究的新课题，是近代医学中出现的一个新的临床综合征[1]。产科领域的MODS的病理生理表现为续贯性的，且其首发病灶多位于生殖器官及其相邻部位[2]。产科MODS常见原因为产后出血、子痫前期重度、胎盘早剥、妊娠合并心脏病等，是孕产妇死亡的重要原因。现对珠海市具有完整资料的65例产科MODS病例进行回顾性分析如下：
　　
　　1 资料和方法
　　
　　1.1 临床资料
　　2002年2月～2007年10月，我院收治的产科MODS 孕产妇18例，外院三级转诊转入29例，到外院组织抢救18例。65例MODS临床资料均完整，正规产前检查13例，未正规产检52例。其中生存出院32例，死亡33例。
　　1.2 MODS诊断标准
　　虽然MODS的诊断国内尚无统一标准，但大多数专家认为可按如下标准：心脏：心动过速、心律失常、心电图异常；外周循环：在血容量补足的情况下血压降低，肢端发凉，尿少，平均动脉压降低，微循环灌注不足；肾脏：无血容量不足的情况下少尿或无尿，尿钠、血肌酐增多；肝脏：进展时呈黄疸，神志失常，化验肝功能失常，胆红素＞34umol/L，血清丙氨酸转氨酶增高2倍以上或出现昏迷；呼吸系统：呼吸＞28次/分，呼吸窘迫及低氧血症，或需机械通气24小时；血液：进展时有皮下出血、淤斑、呕血等，检查可见凝血酶原时间及凝血酶时间比正常值＞3秒，血小板＜50×109/L；胃肠道：腹胀，吸收障碍，进展时呕血、便血；神经系统：意识障碍，进行性昏迷。达到以上2个或2个以上器官功能不全标准可诊断为MODS[3，4]。
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 产科MODS发生的原发病及孕产妇预后
　　65例MODS发生的诱因为产科因素的有49例,占75.4%。其中产后出血25例，死亡14例；子痫前期重度和子痫15例，死亡5例；胎盘早剥4例，死亡2例；羊水栓塞2例，死亡2例；产褥期感染性休克3例,死亡2例。而MODS发病诱因为妊娠合并症的16例病例中，妊娠合并心脏病9例,死亡3例；妊娠合并重症肝炎3例,死亡2例；妊娠合并急性脂肪肝2例,死亡1例；妊娠合并其他疾病2例，死亡2例。产科因素导致MODS的发生率明显高于非产科因素，差异有显著性（P＜0.05）。见表1
　　
　　2.2 衰竭器官的类型
　　MODS的启动器官为肾功能衰竭22例，凝血功能衰竭17例，心功能衰竭13例，呼吸功能衰竭3例，肝脏功能衰竭5例，脑功能衰竭5例。MODS的启动器官以肾功能衰竭最为多见。
　　2.3 衰竭器官数目及孕产妇预后
　　本资料显示，受累器官中以凝血功能衰竭最为多见，其次是肾功能衰竭和心功能衰竭。65例MODS病例中，出现凝血功能衰竭的有51例，出现肾功能衰竭的有42例，心功能衰竭的有39例。其中2个器官衰竭33例，死亡3例；3个器官衰竭23例，死亡8例；4个器官衰竭21例，死亡13例；5个器官衰竭18例，全部死亡。可见，衰竭器官数量越多，病死率越高（P＜0.05）。见表2
　　
　　2.4 产前正规产检与非正规产检MODS发生率的比较
　　65例MODS病例中，正规产前检查13例，占20.0%；未正规产前检查52例，占80.0%。二者有显著性差异（P＜0.05）。说明正规产前检查可有效降低孕产妇MODS的发生。
　　
　　3 讨论
　　
　　3.1 产科MODS 的发病因素
　　3.1.1 产后出血 本文65例MODS病例中产后出血25例，占38.5%，是导致产科MODS发病的第一诱因，这与姜桂英等的研究一致[5]。任何原因导致的孕产妇大量出血若得不到及时纠正，均可引起孕产妇发生低血容量休克。长时间的休克，导致难以避免再灌注损伤，使组织氧代谢障碍，机体炎症反应失控而发生MODS。临床中，绝大多数的产后出血若能及时发现并给予有效救治均不至于发生MODS。产后出血发展至MODS的原因①出血病灶未及时发现，使出血在较长时间内未及时控制。②对出血量估计不足，一旦周围循环的临床表现出现，则常常已发生了多个器官功能障碍。③血源困难，补充血容量不及时。④未及时解除出血原因，如未及时手术修补软产道或未及时切除子宫等。
　　3.1.2 妊娠高血压疾病 妊娠高血压疾病的病理生理改变是全身小动脉痉挛性改变。它可引起母体心、肾、脑、肝等重要脏器缺血缺氧，从而发生各脏器功能障碍。子痫前期重度和子痫是妊娠高血压疾病较重阶段，机体已处于功能异常状态，一旦存在诱发因素极易出现MODS。子痫是脑功能障碍的主要原因，且由于其中枢抑制可出现多个器官功能障碍。本文显示，子痫前期重度和子痫位于产科MODS诱因的第二位。5例以脑功能障碍为启动器官的病例中有4例是子痫病人，且最终均死亡。
　　3.1.3 凝血功能障碍 凝血机制紊乱，特别是弥漫性血管内凝血，早被认识到既是靶器官，又是其他脏器损伤的病理基础。妊娠期，血液处于高凝状态，一旦机体遭到出血等因素的打击，均可导致微循环障碍，最终各器官微循环内出现纤维栓子阻塞微血管，从而导致MODS的发生。本资料显示，MODS病例中，衰竭器官以凝血功能衰竭最为多见，并且作为MODS的启动器官，凝血功能衰竭位于第二位。近年来认为，凝血系统瀑布样激活是造成组织器官损伤的重要原因之一[6]。
　　3.1.4 妊娠合并内外科疾病 本资料显示，妊娠合并内外科疾病所致的MODS 病例有21例，占22.1%，死亡率为38.1%。其中妊娠合并心脏病和妊娠合并肝病较为多见。研究显示妊娠合并心脏病是产妇死亡的第2、3位，占非直接产科死因的第1位，而妊娠合并肝病位于非产科死因的第二位[7]。因此对于MODS的预防和治疗不可忽视内外科合并症存在的可能。
　　3.2 产科MODS的发病特点
　　产科危重症多发生在妊娠晚期这一特定时期，各系统的生理变化在孕晚期达到极致，加上分娩带来的创伤和影响，使病情更加复杂和危重，这是产科危重症的抢救不同于其他学科之处，没有任何单一药物或单项治疗能够改变MODS的预后。本资料显示产科危重症患者受损害的系统中，凝血功能衰竭居首位，肾功能衰竭、心功能衰竭次之。而在MODS的启动器官中，以肾功能衰竭居首位，凝血功能衰竭次之。这个结果可能是因为在MODS的诱因中，产后出血、妊高征是最常见的原因，这两种病因均以损害凝血功能、肾功能为主。同时，随着受损器官数量的增加，孕产妇死亡率明显增加。
　　3.3 产科MODS的防治
　　做好孕期保健，加强孕期管理，特别对妊娠并发症及合并症应早期诊断并处理。同时要选择适当的分娩时间及分娩方式，以减少孕产妇并发症的发生。 MODS发病的常见原因如产后出血、羊水栓塞、胎盘早剥等，应及时建立静脉通道，做好生命体征监护，并及时了解各重要脏器功能，临床中一旦出现某脏器功能异常应立即针对治疗，以避免续贯发生其他脏器功能衰竭。
　　对产科MODS的治疗要注意原发病的治疗。如对产后出血、妊高征等高危因素应积极给予对症治疗，纠正或改善其临床症状，避免产科MODS的发生。对于有感染因素存在时，应积极抗感染等治疗。只有感染控制，才有可能使衰竭的器官功能得以逆转。
　　肾功能衰竭是最多见的启动器官，早期诊断肾衰，抓紧少尿期治疗非常重要。对于存在休克的病例，血容量已补足但仍无尿，应警惕肾衰的发生。可以静脉推注速尿利尿治疗，若尿量增加说明补液不足，反之说明肾功能衰竭，应严格限制入液量，尽早去除病因，及时血液透析，以保护和促进肾功能恢复，减少少尿期。凝血功能障碍是产科MODS最多见的衰竭器官，及时去除病灶尤为重要，对难以控制的大出血且血液不凝，应果断切除子宫，并应及时补充新鲜血、冰冻血浆、纤维蛋白原、血定安以及凝血酶原复合物等。另外，需加强支持疗法，除纠正电解质紊乱、酸硷失衡外，应加强各脏器功能的支持治疗，如改善肝肾功能；保护胃肠粘膜；采用机械通气，改善肺的顺应性；保护心功能，限制液体量和速度，以纠治心力衰竭。
　　同时在治疗过程中应严密监护血压、脉搏、呼吸、末梢循环、心电图、尿量等，并定期实验室检查动脉血气分析、肝功能、肾功能、凝血功能等，以及时发现各脏器的功能变化，预防MODS的发生，减少并发症，提高治愈率。
　　
　　参考文献
　　[1] 张为远，韩丽英.MODS的病因学及治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，18（6）：329.
　　[2] 刘丝荪，易为民.妇产科MODS的发病因素及预后[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（6）：322.
　　[3] 丰有吉.妇产科（7年规划教材）[M].北京：人民卫生出版社，2002：207～224.
　　[4] Cook R，Cook D，Tilley J，et al.Multiple organ dysfunction baseling and serial component care trial[J].Crit Care Med，2001，29（11）：2046～2050.
　　[5] 姜桂英，赖爱孪.产科联合ICU救治孕产妇多脏器功能衰竭20例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18：567～568.
　　[6] 张师前，陈菊芳，等.重度妊高征继发多脏器功能衰竭12例临床分析[J].中西医实用临床急救.1996，2（3）：56.
　　[7] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，499～501，540～547.