节段弓、“２×４”矫治器治疗替牙期牙错牙合的应用体会 矫治器

　　[摘要]目的：总结节段弓、“2×4”矫治器在替牙期牙牙合畸形治疗中的运用体会，探讨替牙期简易而适用的治疗方法。方法：选择替牙期牙错牙合患者172例，年龄7.5～11岁，错牙合畸形分别为中切牙间隙、前牙扭转、前牙散在间隙、前牙拥挤、前牙反牙合、前牙开牙合、前牙深覆牙合及深覆盖，均采用节段弓或“2×4”矫治器治疗。结果： 172例替牙期牙牙合畸形均得到纠正和改善，达到预期效果，完成时间为20～150天。结论：节段弓、“2×4”矫治器有设计灵活、效果明显、成本低廉、操作简单、疗程短、患者舒适等优点，适宜应用于替牙期牙牙合畸形的早期治疗。
　　[关键词]混合牙列；错牙合畸形；早期矫治；节段弓；“2×4”矫治器
　　[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2008）06-0882-03
　　
　　The evaluate of malocclusion in mixed dentition treated by segmented arch or"2×4"appliance
　　HE Ming-yi, NIE Li-ping,GU Gui-gang,JIANG Xian-xiu，XIE Nan-hong，ZHENG Da-fang，LIU Yan，ZENG Ji-hong
　　(Department of Orthodontics,The Third Hospital of Yibin,Yibin 644000,Sichuan,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo conclude the treatment effect of segmented arch or"2×4"appliance of childrens"malocclusion in mixed dentition.Methods172 age 7.5～11malocclusion inmixed dentition were early treated with segmented arch"2×4"appliance. Results After 20～150d,satisfied treatment result were achieved. Conclusion The design of the segmented arch "2×4"appliance are active.simple convenient and comfortable.It can be used in early correction of malocclusion in mixed detition.
　　Key words:mixed dentition;malocclusion;early correction;segmented arch technique; "2×4"appliance
　　
　　替牙期错牙合的早期治疗一直是学者们关注的问题之一，对于这类患者其目的就是通过治疗阻止错牙合的发生或减轻其严重程度，以简化恒牙列期的固定矫治程序。为此，使用何种矫治器、何时开始矫治等一直是大多数学者讨论的问题。节段弓技术[1-2]和“2×4”[2]技术是临床中运用较广泛的固定矫治技术。节段弓的特点是治疗中根据实际情况，在部份牙上粘托槽，并灵活设计各种带曲节段弓，治疗中合理使用加力单位，合理使用连续结扎或个别牙结扎技术，合理运用弹力牵引。“2×4”矫治器是通过在4个切牙上粘托槽，在两个第一恒磨牙粘带环组成矫治器，治疗中充分运用力学原理和Begg技术的“细丝、轻力”原理，在弓丝的前牙段弯制垂直曲和磨牙段近中弯制后倾曲，通过压低或唇展切牙、升高磨牙以达到纠正和改善错牙合的目的。近几年，我科将此技术运用于替牙期牙牙合畸形治疗，取得满意效果，现作一总结，以期为临床工作提供参考。
　　
　　1材料和方法
　　
　　1.1 研究对象：选择就诊的替牙期牙错牙合患者172例（男69例，女103例），年龄7.5～11岁，平均9.5岁。口内主要错牙合表现：①由于残根滞留或多生牙造成的中切牙间隙在4mm以上者（最大达8mm）；②中切牙或侧切牙扭转，（最大扭转度达90°）；③中切牙与侧切牙之间有1～2mm不等的散在间隙；④前牙有程度不等的重叠拥挤；⑤前牙个别牙或多数牙反牙合（浅反牙合）；⑥前牙局部开牙合；⑦前牙深覆牙合、深覆盖。
　　1.2 矫治方法
　　1.2.1上中切牙间隙：在两中切牙上粘方丝托槽，0.016"方丝弯制节段弓，两托槽之间加弹力线作交互牵引关闭间隙。
　　1.2.2前牙扭转：选用节段弓治疗，在前牙上粘托槽，角度小于45°者用0.016″钛镍丝弯制节段弓，利用弓丝的弹性扭正扭转牙。角度大于45°者采用0.016″澳丝弯制节段弓。并在扭转牙齿的近、远中各弯一垂直曲，利用垂直曲产生的扭矩力量来实施扭转牙的扭正。扭转度大于60°者采用0.016�不锈钢丝弯制节段弓，首先在扭转牙两侧选择一个多根牙或2个以上牙齿作为支抗，在扭转牙的唇侧及舌侧各粘一托槽，橡皮链作力偶相等，方向相反的平衡牵引，后期用钛镍方丝节段弓作进一步调整。
　　1.2.3前牙散在间隙：在前牙上粘托槽，用0.016″不锈钢方丝弯制节段弓，用5/16 橡皮圈或弹力线在前牙上作“∞”连续结扎，关闭散在间隙。
　　1.2.4前牙拥挤：轻、中度拥挤,采用0.016″澳丝节段弓加垂直曲的办法，对拥挤较严重的用“2×4”矫治器，并在弓丝前牙段加垂直曲，通过前牙的唇向移动改善拥挤。
　　1.2.5 前牙反牙合：个别前牙反牙合，采用澳丝节段弓并在反牙合牙近远中加垂直曲的方法。多数前牙反牙合用“2×4”矫治器[3]，弓丝前牙段加垂直曲，第一磨牙的近中加“Ω”曲及后倾曲，通过唇展反牙合牙解除反牙合。
　　1.2.6 前牙局部开牙合：在上下前牙粘托槽，选用不锈钢方丝节段弓，并在其上加小的垂直曲，橡皮圈作“盒式”或“W”式牵引关闭开牙合，对伴有吐舌或咬物不良习惯者，同时应配合带舌刺活动矫治器。
　　1.2.7 前牙深覆牙合、深覆盖：采用“2×4”矫治器，弓丝前牙段加垂直曲，第一磨牙的近中加后倾曲，通过压低切牙改善覆牙合关系。覆盖过大的配合戴斜导板，导下颌向前，以改善覆盖关系。
　　
　　2结果
　　
　　2.1 治疗效果评价：以替牙期错牙合畸形得到纠正或有明显改善为成功，否则为失败。具体评价：①中切牙间隙：以中切牙间隙关闭并排列整齐为成功。②前牙扭转：以扭转牙扭正并排列整齐为成功。③前牙散在间隙：以前牙的散在间隙全部关闭，并排列整齐为成功。④前牙拥挤：轻、中度拥挤以拥挤牙排列整齐为成功；拥挤比较严重又明显缺乏排齐牙列间隙的病例，以拥挤有明显改善为成功。⑤前牙反牙合：以反牙合解除、前牙排列整齐为成功。⑥前牙局部开牙合：以前牙开牙合关闭，上下前牙有正常覆牙合为成功。⑦前牙深覆牙合、深覆盖：以前牙覆牙合、覆盖有明显改善为成功。
　　2.2 治疗结果：172例替牙期患者经过采用节段弓和“2×4”矫治器进行早期治疗，均取得成功，无1例失败。治疗完成后其错牙合均得到纠正和明显的改善，矫治效果明显，完成时间短（20～150天），达到预期效果，而且矫治器制作简单、设计灵活、成本低廉。（见表1）
　　
　　
　　3讨论
　　
　　3.1替牙期错牙合采用节段弓和“2×4”矫治器的优点及临床适应证：替牙期错牙合治疗的目的就是阻断已经存在或发展中的错牙合畸形，使恒牙完全萌出前的口腔颌面环境变的更为有利[4]，而不需要复杂的矫治器，只需用很少的矫治器，很少的治疗时间[5]。节段弓和“2×4”矫治器有设计灵活、组成结构和临床操作简单的优点，对替牙期出现的牙牙合畸形选择节段弓和“2×4”矫治器，应该说是最好的选择。再者早期矫治需要的是患者的合作[5]，特别是活动矫治器，患者的配合是矫治成功的关键，临床上常见采用活动矫治器矫治因患者不配合、不常戴甚至不戴矫治器而延长矫治时间，影响矫治效果。如选用节段弓和“2×4”矫治器可避免以上问题的发生。矫治器不用摘戴，患者口内戴用的托槽少，弓丝短，设计简单，矫治装置脱落的机会少，口腔卫生较易保持，儿童也乐于接受和配合。虽然它有明显的适应证和应用范围，但只要病例选择得当，效果是明显的，适宜应用于替牙期牙牙合畸形的早期治疗。
　　节段弓和“2×4”矫治器只适宜应用于替牙期牙型错牙合和功能型错牙合，对骨型错牙合效果不佳。因而采用节段弓和“2×4”矫治器治疗时应严格掌握适应证，病例选择要得当，同时还应注意病因的分析，以设计出适当的矫治方法。目前我科主要用于替牙期中切牙间隙、前牙扭转、前牙拥挤、前牙散在间隙、前牙反牙合、前牙开牙合等牙型功能型错牙合的矫治。采用节段弓治疗时应充分运用交互作用原则[1]和牙周膜面积的大小直接与其支抗力成正比的原则[1]，既以一个牙或一组牙为支抗，移动另一个牙或一组牙。选择牙齿大的牙或多根牙做支抗，移动较小牙或单根牙，或者以几个牙联合成为一组牙，移动少于支抗牙数目的牙齿。应用“2×4”矫治器时应重视该技术的力学特点，它不是标准方丝弓矫治器的一个简单使用，有其独特的力学原理，因而笔者在使用和弯制弯曲中考虑以下因素：后倾曲位置对牙齿移动的影响；作用力线位置对牙齿移动方式的影响；末端后倾曲时前后牙矢状向移动方式及垂直向移动方式；磨牙近中弯曲时前后牙的移动方式等[6]。
　　3.2 节段弓、“2×4”技术临床运用技巧：由于替牙期恒牙均为年轻恒牙牙根没有完全形成，在关闭中切牙间隙过程中最易出现的问题为两中切牙的近中侧向腭侧轻微扭转，或向近中倾斜，多为力量使用不当所致，故粘托槽时应偏向近中，同时牵引时力量不能太大，要防止牵引过程中的力量过大造成牙冠倾斜，推荐使用弹力线牵引，10天换一次弹力线。
　　对小于45°的扭转牙选择钛镍丝的目的，是充分利用弓丝的高弹性所产生的弹力来实施扭转牙的矫正。对大于45°的扭转牙选择澳丝加垂直曲的目的，是利用澳丝的弹性加上弯制的垂直曲结扎入槽后所产生的扭矩力来实现扭转牙的矫正。对大于60°的扭转牙采用橡皮链唇舌侧反向牵引的目的，是利用力偶的作用实施现转牙的矫正。在治疗中为防止支抗牙的舌倾，应尽可能选择几个牙作为支抗，并对支抗牙用结扎丝作连续结扎，以增强支抗。对因拔除多生牙、唇系带附丽过低或骨量大于牙量等所致的中切牙间隙或前牙散在间隙，矫正中要求尽量减少舌倾。故笔者在弯制节段弓的同时，采用了在双侧支抗牙的近中加停止曲和唇倾曲的方法，以防止前牙舌倾。同时通过前牙的近中移动关闭间隙。
　　对替牙期的轻中度牙列拥挤病例，一般采用适当局部扩展牙弓方法，通过在每个拥挤牙上加双垂直曲加力单位唇向移动牙齿，开展间隙，达到改善拥挤排齐牙列的目的，原则上不主张采用片切的办法。对拥挤严重，而又明显缺乏排齐牙列间隙的病例，只作局部改善，恒牙期再作II期治疗。
　　个别牙反牙合的病例多为患牙舌倾或与邻牙有轻度的拥挤而造成的，故选择节段弓，通常选择几个正常的牙作为支抗，通过垂直曲的调节很快就能解除反牙合。对于4个前牙全部反牙合的，应采用“2×4”矫治器，弓丝选用0.016″的澳丝弯制，通过弓丝上弯制的垂直加力单位和磨牙颊面管近中加宽的“Ω”曲，使前牙产生冠唇向转矩[3，7]，唇展反牙合的切牙，解除反牙合，达到阻断上下颌骨不利的生长趋势的目的，因而对上下颌骨的正常生长有一定的引导作用。对反覆牙合较深反牙合牙上不能粘托槽的，可配合口内戴牙合垫的方法，解除咬合锁结关系，使反牙合牙上能够粘托槽，对部份病例也可配合口外前牵引。
　　对替牙期出现的前牙局部开牙合采用在上下前牙区作垂直牵引的方法，通过伸长上下前牙纠正开牙合，但对伴有吐舌或咬物习惯的病例，由于病因是不良习惯造成，应考虑应去除病因，否则不可能得到根治。故对此类患者在上下前牙作垂直牵引的同时，口内应配合戴带舌刺的活动矫治器，矫治不良习惯。对有严重不良习惯的，可采用先戴带舌刺活动矫治器，待不良习惯去除后，再粘托槽，挂橡皮圈作垂直牵引，关闭前牙开牙合。
　　前牙深覆牙合选用弓丝上加垂直曲和后倾曲的目的除了排齐前牙外，还通过弓丝不断替换压低上切牙，改善覆牙合、覆盖关系；对覆盖过大的可配合斜导板，导下颌向前。本组病例治疗后部份可完全免除II期治疗，有部分仍需作II期治疗，但治疗过程将被简化，疗程也会缩减。
　　注：江鲜修，谢南红，郑大芳，刘 燕，曾继红系我科进修生。
　　
　　[参考文献]
　　[1]段银钟.口腔正畸临床固定矫治技巧[M].西安：世界图书出版公司，1998：34-39.
　　[2]段银钟.口腔正畸临床技术大全[M].北京：人民军医出版社，2003：280-282，420-424.
　　[3]何明宜，聂丽萍，林雪平，等. “2×4”技术在替牙期前牙反牙合矫治中的应用[J].上海口腔医学，2001：10（3）：287.
　　[4]徐芸主译.口腔正畸学-现代原理与技术[M].天津：天津科技翻译出版公司，1996：206.
　　[5]Dickinson GL,Steven JT et al.Comparison of shear bond strengths of some third-generation dentin bonding agents[J].Oper Dent，16:223,1991.
　　[6]袁 虹.“2×4”矫治技术的力学特点及临床应用[J].口腔正畸学，1999，6（1）：33-34.
　　
　　[收稿日期]2008-03-11[修回日期]2008-04-28
　　编辑/何志斌