利尿剂【为利尿剂吲哒帕胺“平反”】

　　很多高血压患者对利尿剂始终存在误解,甚至一些临床医生在处方利尿剂时都有不同程度的犹豫和疑惑。低血钾、血尿酸升高、糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗加重,甚至易引发糖尿病……使得很多人对这种价格低廉、降压作用肯定的抗高血压药不能正确理解,不敢轻易尝试。
　　
　　事实上,利尿剂用于降血压已有半个世纪的历史。1957年氯噻嗪问世,现在氢氯噻嗪成为各种复方降压制剂的基础,与其他各种抗高血压药物联用,都有明确的协同作用。
　　
　　迄今,国内外许多大规模临床研究都肯定,大剂量的噻嗪类利尿剂确实会引起糖脂代谢紊乱,20世纪70年代后期研制出来的吲哒帕胺具有长效、平稳降压、作用持久的特点和良好的安全性,在副作用上相比常用的氢氯噻嗪(双氢克尿噻),很少引发糖脂代谢紊乱,因此吲哒帕胺成为噻嗪类利尿剂中的“佼佼者”“后起之秀”。在和其他降压药合用的时候,更加显著地增强降压疗效,平稳降压、保护靶器官。最近国际上许多大规模的临床试验都证实,吲哒帕胺在降压联合用药中还有降低尿微量白蛋白、减少中风的作用。此外,它不但不会引起糖尿病,还适用于糖尿病患者。因此在欧美、世界卫生组织以及中国高血压防治指南中相继被列为降低心脑血管事件和死亡率的一个主要抗高血压药物,成为首选的利尿降压剂。
　　
　　利尿剂剂量如何把握
　　
　　2000年后,瑞金医院高血压科曾有三项关于吲哒帕胺降压及对糖脂代谢影响的研究,最近的一项是在上海市各社区医院结束的480人的研究,对噻嗪类利尿剂吲哒帕胺做了大规模的临床实验,结果显示,长期应用(3~4年)吲哒帕胺2.5毫克/天的患者血尿酸水平有升高趋势,达到16.55%;服吲哒帕胺后有14.96%发生低血钾,血钾有下降趋势。除此之外,没有发现血脂、血糖以及胰岛素抵抗在吲哒帕胺治疗前后有明显差异,即使在肥胖、代谢紊乱(代谢综合征)的轻中度原发性高血压患者中应用吲哒帕胺,对糖脂代谢仍无不利影响。
　　由于吲哒帕胺和所有的利尿剂一样都可以引起高尿酸血症、低血钾,因此患者在服用期间一定要注意,每3~6个月定期检查血尿酸、血钾。长期低血钾会增加糖尿病患者胰岛素抵抗程度,高尿酸也是心脑血管事件中的危险因素,从而可能有升高心脑血管事件的不良影响。
　　同时,建议对下列病人:肥胖、血脂紊乱、空腹及或餐后血糖偏高、血钾偏低(如3.5毫克/升左右)、糖尿病等长期服用吲哒帕胺的患者,剂量减半,即每天早餐后1.25毫克,安全性可能会更好。
　　
　　如何正确使用利尿剂
　　
　　在高血压临床用药过程中,要严格遵循高血压患者的个体化用药。患者需要服利尿剂时应首选吲哒帕胺。
　　糖尿病合并高血压患者,仍建议首选血管紧张素转换酶抑制剂(普利类)、血管紧张素II受体拮抗剂(沙坦类),其次为钙拮抗剂,因为它们不引起胰岛素抵抗,选用的降压药不加重其糖代谢紊乱。由于此类患者常需服2种以上降压药,因此,若无血尿酸升高或痛风者,建议加用小剂量利尿剂,吲哒帕胺1.25毫克,或者吲哒帕胺缓释片1.5毫克,在联合用药中都能够提高降压疗效,同时改善靶器官的保护,优于氢氯噻嗪。
　　
　　总之,利尿剂的优势不容忽视。在多次美国和国际高血压指南中均推荐利尿剂用于老年高血压和单纯收缩期高血压患者,伴有糖尿病的患者以及无任何并发症的早期高血压患者均可首选。
　　此外,从卫生经济学角度分析,利尿剂价格便宜,具有最佳的成本/效果比,在发展中的中国推广使用具有特殊的临床意义。