双侧大腿环形吸脂术中肿胀麻醉利多卡因用量分析:利多卡因吸脂最大用量

　　[摘要]目的:探讨局部肿胀麻醉技术下进行双侧大腿环形吸脂手术中利多卡因用量及是否存在中毒反应。方法:148例全部为女性,年龄19～56岁,平均(30.01±7.91)岁,肥胖指数 13.43～43.59,平均23.37±6.82。采用左大腿前、右大腿前、左大腿后、右大腿后侧四个部位环形序贯吸脂术,统计手术中肿胀液的注射量、利多卡因用量以及吸出脂肪和肿胀液数量。连续观察术中、术后病人的临床反应和生命体征。结果:肿胀液注入皮下脂肪数量为3 000～9 000ml, 平均(6 009.80±1 482.51)ml。吸出皮下脂肪数量 1 500～7 000ml, 平均(3 105.74±1 068.24)ml。术中抽出肿胀液200～3 300ml, 平均(1 312.50±549.92)ml,约占注入量的5%～41.67%,平均(21.84±6.95)%。注入皮下脂肪之利多卡因剂量为 27.69～88.42 mg/kg,平均(59.45±13.62)mg/kg。术中出血极少,生命体征稳定,术中及术后未见眩晕、耳鸣、幻听、金属味、口周麻木、定向障碍、抽搐、惊厥等利多卡因药物中毒的临床症状。术后站立包扎时个别患者有体位性低血压表现,平卧即可恢复正常。术后大腿围径和形态均有不同程度改善,效果满意。结论:在双侧大腿环形吸脂手术中,采用分部位序贯吸脂方法,可以有效避免利多卡因中毒发生,达到安全有效的结果。
　　[关键词]肿胀麻醉; 大腿; 环形吸脂; 利多卡因; 中毒
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)01-0009-03
　　
　　Analysis of total lidocaine dosage in the infiltrated tumescent solutions during bilateral circumferential thigh liposuction surgery
　　LI Yue-jun, LV Xiao-xing, LI Jing, LI Jin-qing, JIANG Li, LI Xue-yong, LI Wang-zhou
　　(Department of Plastic and Burns, Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xi"an 710038,Shaanxi,China)
　　
　　Abstract: Objective To study the total lidocaine dosage used during bilateral circumferential thigh liposuction surgery under local tumescent anesthesia in combination with clinical observation of lidocaine toxic reaction in the patients. MethodsA total of 148 female patients ranging in age from 19 to 56 years with BMI 13.43～43.59 received bilateral thightumescent liposuction procedures. The infiltrating of tumescent solution and aspirating of subcutaneous adipose were carried out sequentially by four areas. The volume of swelling liquid injected, lidocaine dosage, as well as the amount of fat aspirated was recorded, and the patient"s clinical response and vital signs were continuous observed. Results The volume of tumescent solutions infiltrated into bilateral thigh subcutaneous fat ranged from 3 000 to 9 000 ml containing lidocaine dosage 27.69～88.42 mg/kg b.w. The amounts of supranatant and infranatant aspirates were 1 500 to 7 000ml and 200 to 3 300ml respectively, about 5% to 41.67%tumescent solutions were aspirated out finally. Patients had satisfactory anesthesia effect with very little bleeding, without hypotension and other toxic signs during and after liposuction surgery. Conclusion Inbilateral circumferential thigh liposuction procedure, the use of sub-site sequential liposuction method can effectively prevent occurrence of lidocaine toxicity in patients with high lidocaine dosage.
　　Key words: tumescent anesthesia; thigh; circumferential liposuction; lidocaine; poisoning
　　
　　吸脂是目前美容外科最常见的手术项目之一。随着肿胀麻醉技术的发展和完善,在单纯局部肿胀麻醉下进行脂肪抽吸成为美容整形医师和皮肤外科医生的首选,其手术安全性显著优于全身麻醉和硬膜外麻醉[1-2]。双侧大腿环形吸脂的范围大约占全身体表面积的21%,一次完成该项手术局部肿胀麻醉液中利多卡因的总量,是值得吸脂手术者高度重视的问题。本文将我科自2001年3月～2008年3月的双侧大腿吸脂病例148例临床资料进行回顾性分析,旨在探讨受术者接受利多卡因的总剂量差异及与手术安全性问题。
　　
　　1临床资料
　　
　　本组148例全部为女性,年龄19～56岁,平均(30.01±7.91)岁,身高150～176cm, 平均(162.05±4.35)cm,体重 46～97kg,平均(61.00±8.61)kg,肥胖指数 13.43～43.59,平均23.37±6.82。注入皮下脂肪肿胀液数量为3 000～9 000ml, 平均(6 009.80±1 482.51)ml,吸出皮下脂肪数量 1 500～7 000ml,平均(3 105.74±1 068.24)ml,约占体重的2.38%～9.38%,平均(5.05±1.40)%,术中抽出肿胀液200～3 300ml, 平均(1 312.50±549.92) ml,约占注入量的5%～41.67%,平均(21.84±6.95)%。皮下脂肪注入肿胀液数量与吸出脂肪数量比例 为0.91～4.0:1,平均2.05±0.57:1,注入皮下脂肪之利多卡因剂量为 27.69～88.42 mg/kg,平均(59.45±13.62)mg/kg,在55mg/kg范围内占41.9%,超过55 mg/kg者高达58.1%。
　　
　　2手术方法
　　
　　2.1术前准备:询问既往病史、药物过敏史、近期服药史、月经史、肥胖及减肥史、有无烟酒嗜好及程度。行体温、血压、心电图、血常规及凝血功能检查,必要时行肝、肾功能和血糖检测。术前测量大腿围及照相,确定吸脂范围并用龙胆紫标记如图1、2。
　　2.2术中操作:以0.5%碘伏环形消毒患者脐平面至足底平面皮肤后,患者仰卧位于手术床,肌注度冷丁50mg、非那根25mg,建立静脉液体通道。手术按顺序分4个部位进行,分别是左侧大腿前侧、右侧大腿前侧,患者改换俯卧位后左侧大腿后侧和右大腿后侧。分别在腹股沟和臀股沟合适部位做5～8mm手术切口,用2mm直径专用麻药注射针,以90～120ml/min速度在皮下脂肪深浅两层注射肿胀液,肿胀液配方为1 500ml平衡液加2%利多卡因45ml、肾上腺素1mg和5%碳酸氢钠18ml。体外超声或局部按摩后,用4～5mm直径吸管,90 kPa负压进行脂肪抽吸,术毕放置橡皮片引流,纱垫和弹力绷带加压包扎,整个吸脂手术用时约2.5～3.5h。
　　2.3术后处理:常规留观3～4天,卧床休息,术中及术后补液1 500～2 500ml,根据生命体征、尿量以及患者进食、进水情况调整,静滴抗生素3天。次日拔除引流,封闭切口,术后3～4天,去除弹力绷带,换穿弹力裤,术后第8天拆线,要求穿弹力裤3个月。
　　
　　3结果
　　
　　局部肿胀麻醉注射过程中,大腿后侧臀下和臀股沟部位部分患者有痛感,吸脂操作中麻醉效果多数满意,少数患者前述部位有局部短暂疼痛,极个别不能耐受者局部区域补充点状浸润麻醉。术中出血极少,生命体征稳定。术中及术后未观察到明显利多卡因药物中毒的临床症状:眩晕、耳鸣、幻听、金属味、口周麻木、定向障碍、抽搐、惊厥等。术后站立包扎时个别患者有体位低血压表现,平卧即可恢复正常。术后随访大腿围径和形态均有不同程度改善,效果满意。典型病例手术前后对比见图1～4。
　　
　　4讨论
　　
　　4.1 一次完成双侧大腿环形吸脂手术的优点:人体脂肪沉积最多的部位是腰腹部,其次是大腿。我们的吸脂病例资料统计显示:腰腹部吸脂病例约占总吸脂数量的70%,而双侧大腿吸脂例数约占总吸脂数量的6.2%。双侧大腿作为一个整体,其体表面积约占全身体表面积的21%左右,略呈上粗下细的圆柱形,如果脂肪沉积过多或不均匀,大腿外形失去美感。
　　虽然大腿上段内侧和外侧是容易沉积脂肪影响美观的部位,但是对大多数求美者来说,单纯对这两个部位进行局部脂肪抽吸难以满足求美者对美容的需求和期望值,而且以后大腿变胖后会引起继发的形态上下不协调。因此对大多数大腿肥胖的受术者来讲,一次完成双侧大腿环形吸脂的方案是比较理想的选择。优点是整个大腿可以整体、协调、均匀地根据需要进行脂肪抽吸,不用担心局部是否抽吸过多而导致与周围不协调,也不用担心以后变胖造成没有吸到的部位脂肪沉积较多,而吸过的局部脂肪沉积较少,会造成继发的形态失衡问题。本组病例双侧大腿作为一个整体吸出皮下脂肪数量为1 500～7 000ml, 约占体重的2.38%～9.38%,其瘦身和塑形效果是大腿某个局部抽吸很难达到的。
　　4.2 单纯局部肿胀麻醉下能够完成双侧大腿环形吸脂手术:吸脂术的肿胀麻醉方式有两种,一是局部肿胀麻醉技术,即仅使用高稀释度的利多卡因和肾上腺素溶液进行局部麻醉下完成吸脂手术,是真正的肿胀麻醉技术;二是半肿胀麻醉技术,是在全身麻醉下或硬膜外麻醉下,结合稀释的肾上腺素或和更稀释度的利多卡因溶液局部注射下完成吸脂手术。二者本质区别在于前者充分利用了肿胀液的止血作用和局部麻醉效果;而后者只利用肿胀液的止血作用,麻醉效果依赖于全麻或硬膜外麻醉[3]。
　　单纯局部肿胀麻醉下进行双侧大腿环形吸脂有许多优势:①变化体位方便术者吸脂操作,如大腿外展屈曲与伸直,仰卧、俯卧、侧卧位的体位互换等;②患者处于清醒状态,肌肉有一定张力和感觉,吸脂操作相对容易掌握层次,有效预防操作层次过深带来的危害和危险;③术后包扎较全麻容易,患者可自己走回病房;④避免了全身麻醉本身的风险和全身麻醉加重脂肪抽吸并发症的风险;⑤减少了全麻的高额费用,吸脂手术的总费用降低。
　　本组病例148例,全部采用局部肿胀麻醉,肿胀液注入数量3 000～9 000ml,皮下脂肪注入肿胀液数量与吸出脂肪数量比例为0.91～4.0:1。麻醉肿胀液注入过程中,部分受术者在大腿后侧部分区域有痛感,但均能忍受。脂肪抽吸过程中,麻醉效果大多数非常满意,少数疼痛敏感患者在个别部位有短暂痛感,未出现不能耐受疼痛而影响吸脂操作者。说明绝大多数双侧大腿吸脂患者能够在局部肿胀麻醉下顺利完成手术。
　　4.3 注入超量含利多卡因的肿胀液未见利多卡因中毒症状的原因分析:本组病例中身高、体重悬殊比较大,肥胖指数最小仅 13.43,最高达43.59,肿胀液注入皮下脂肪数量相差也比较大,少者3 000ml,多者达9 000ml。单纯按公式计算注入皮下脂肪之利多卡因剂量为27.69～88.42mg/kg,约58.1%的患者利多卡因用量超过55mg/kg的范围,但是所有患者在术前、术中及术后均未发现有利多卡因中毒的临床症状。Ostad等国内、外学者也有关于大剂量利多卡因安全使用的报道[4-6]。与文献资料对比,我们分析有以下原因:①本组病例皮下脂肪抽吸比较彻底,吸出的肿胀液占注入的比例比较高,约占注入量的5%～41.67%,留在组织中的肿胀液相对比较少,机体吸收的利多卡因总量没有单纯计算量高;②本组病例采用分区吸脂的办法,即左大腿前侧、右大腿前侧、左大腿后侧、右大腿后侧四个部位序贯抽吸,一个部位注射肿胀液后立即快速抽吸,减少了肿胀液在组织内的停留时间和吸收数量,之后再进行下一个部位的抽吸;而Ostad报道的方法是肿胀液注射一次完成,所有抽吸部位需要90～120min完成注射,然后再进行脂肪抽吸,肿胀液在体内停留的时间长,吸收的比例可能较高;③Ostad的研究还发现,在吸脂手术后利多卡因血浓度与单位体重利多卡因用量并不呈线性相关,而与利多卡因的绝对用量有关[4]。虽然机制未明确,但可以部分解释低体重患者利多卡因用量偏高却没有出现中毒症状的现象。
　　无论如何,吸脂手术患者利多卡因中毒一旦出现,将导致包括死亡在内的严重后果,因此吸脂过程中,含利多卡因肿胀液注射量尽量少用[7-10]。为了获得较好的体型雕塑效果,在双侧大腿环形吸脂时,采用分部位序贯吸脂方法,可以有效减少利多卡因吸收中毒发生的可能性,达到安全有效的目的。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2009-09-29[修回日期]2009-12-20
　　编辑/张惠娟