[改良延迟小腿内侧逆行筋膜皮瓣交腿移植修复下肢复杂创面]筋膜皮瓣

　　[摘要]目的:探讨小腿内侧逆行筋膜皮瓣经改良延迟处理后交腿移植修复下肢复杂创面的临床应用效果,并总结改良方法。方法:针对不同的创面修复要求分别对拟转移的健侧小腿内侧逆行筋膜皮瓣进行针对性改良延迟处理,交腿移植修复骨、肌腱、关节、钢板外露创面12个病例17个创面。结果:全部病例移植的皮瓣均一期完全成活,随访4个月～2年,骨折愈合,外固定架、钢板均去除,外形和功能恢复良好。结论:小腿内侧逆行筋膜皮瓣在进行改良性延迟处理后,交腿移植修复创面可获得更好外形和功能恢复,且操作简便,安全可靠。
　　[关键词]下肢;外伤;皮瓣;延迟处理;交腿皮瓣;移植
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)08-1101-03
　　
　　Repairing lower limb complex wounds with improved delayed reverse fascial flaps of
　　medial leg
　　WANG Bang-he,WANG Chun-lan,CAO Dongsheng,DING Hao,LI Xiao-jing,ZHANG Lin
　　(Department of Plastic and Cosmetic Surgery,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230032,Anhui,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo evaluate the improved delayed reverse fascial flaps of medial leg to construct complex wound.Methods7 patients with external fixator tibia exposure, 3 patients with 6 discontinuous wounds and 2 patients with 4 wounds on the pressure insoles were treated with especially designed and modified delayed reverse fascial flaps of medial leg. This option is due to the nearby tissue damage or the patency of only anterior tibial artery or posterior tibial artery.ResultsThe 17 flaps in 12 patients survived well,All cases were followed up 4 months to 2 years. All the fractures united,the external fixators and internal fixators were took off by operation.The fuction and shape is satisfied.ConclusionA good surgical effect can be achieved in the case of complex wound restoration with some modification on reverse fascial medial leg flap delay. It is simple,safe,reliable and can handle wound with external fixator and large,discontinuous wound.It can even get better restoration of fuction and shape. The disadvantages includes long hospital stay and maintaining cross-leg posture.
　　Key words:lower limb; trauma; flap; delayed transaction; cross-leg flap;transplantation;
　　
　　因车祸、烧伤、手术、感染等致小腿、踝、足皮肤软组织缺损、趾缺血坏死等,常伴有骨、肌腱、关节外露,不能自行愈合或不能耐受负重,易破溃。在同侧肢体损伤严重,难以行局部皮瓣、肌皮瓣转移或游离皮瓣移植的情况下,甚至应用一期交腿皮瓣修复也存在较大风险或不利因素时,临床处理较为棘手。我科2004年3月～2010年3月,应用改良延迟处理的小腿内侧逆行筋膜皮瓣交腿移植治愈小腿、踝、足等骨、肌腱、关节外露或负重区创面12例17个创面,效果满意,报道如下。
　　
　　1临床资料
　　本组12例,男8例,女4例,年龄7～62岁,其中外固定架区胫骨外露创面7例(其中左腿4例,右腿3例),不连续2个创面的病例3例6个创面(右腿2例,左腿1例),足底负重区不稳定瘢痕创面2例4创面(左右足各1例,本组病例做术中冰冻病理检查排除恶变)。病例经彩色多普勒超声检查提示胫前或胫后动脉仅一条主干血流通畅或部分通畅,甚至基本不通畅,难以行游离皮瓣移植,或虽两主干血管均通畅但因周边组织损伤较重,也不宜用邻近皮瓣、肌皮瓣修复,也放弃臃肿的游离皮瓣移植。
　　
　　2手术方法
　　2.1 受区准备:对于有坏死组织和脓性分泌物较多的创面,要彻底清创,每日用0.1%利凡诺或1.5% 双氧水等湿敷换药至创面分泌物少,充血水肿减轻,菌量减少;对于有腔隙的病例可采用VSD持续负压吸引1～2周使内生肉芽充填腔隙。
　　2.2 设计形成皮瓣并做针对性改良延迟处理:均采用对侧小腿内侧逆行筋膜皮瓣,以胫骨内侧髁与内踝跟腱中点为皮瓣轴线,内踝上8～10cm为旋转点[1],依创面性质、部位、大小、形状等设计皮瓣的形状、长宽,一般比创面大20%。皮瓣远端可宽大,蒂部可收窄, 范围14～20cm×4～10cm,在深筋膜与肌膜之间游离皮瓣,皮瓣远端留3～5cm宽的皮蒂连接,预留条状皮瓣环绕以备日后打结阻断用。有些病例根据外固定架桩钉处骨外露的部位在皮瓣的对应侧垂直于皮瓣的纵轴作2～4cm的侧切口,以便转移修复时包绕桩钉覆盖该处骨外露。对于需一皮瓣修复两个创面的皮瓣则要设计足够长,留有余地。对需转移至负重区的皮瓣相应部分,笔者在皮瓣延迟时去除皮下臃肿脂肪。为让皮瓣的延迟效果更好笔者均采用消毒扩张器硅胶片阻隔皮瓣基底,仅皮肤切口浅层间断缝合,留置负压引流管。酌情术后4～7天阻断远端蒂。
　　2.3 交腿移植:根据皮瓣条件,延迟处理的皮瓣在术后第2～3周可进行转移交腿移植[2]。术中在行皮瓣转移覆盖前受区需再次清创并用0.1% 碘伏和1.5%双氧水湿敷数分钟,去除明显的坏死骨和肌腱组织。将受瓣区创缘形成斜面,具一定宽度且血供良好。将待转移皮瓣边缘去除脂肪、水肿、失活组织修剪成新鲜创面,与受区创缘按设计对位间断无张力缝合,并使皮瓣有一定的松弛度。皮瓣的蒂部裸露创面可用刃厚皮片或碘仿纱条覆盖。供瓣区中厚或全厚皮移植。皮瓣远端部分留线打包渐次轻加压促进静脉回流。
　　2.4 手术后石膏外固定:成年人根据蒂的长短及松弛度,在充分确信皮瓣蒂部无扭曲、锐性折弯的情况下将石膏打的不必过紧。注意防止外固定架突起可能对供瓣小腿的局部挤压,成人1周后白天清醒时可解除石膏外固定仅予绷带简单固定,可适当活动,对小儿病例则需妥善石膏固定。
　　2.5断蒂训练及断蒂修整:成人病例术后第3周开始皮瓣断蒂训练,即在皮瓣蒂的拟离断部位用粗的弹性带阻断血供,从每天1～2次每次10～20min,渐加长至3h皮瓣仍血供良好。对小儿病例可不做断蒂训练,酌情延长3～5天。根据皮瓣训练、转移瓣大小、受区血供等情况酌情于术后第4周断蒂修整。皮瓣蒂多余部分可回植。对一蒂两用皮瓣则经清创和皮瓣修整后再次交腿移植,后处理同首次。图1、2。
　　
　　3结果
　　所有12个病例17个皮瓣在受区均完全成活,功能和外形良好。随访1～3年,骨折愈合,外固定、内固定等均手术去除,功能恢复良好,皮瓣负重无破溃。
　　4讨论
　　小腿内侧筋膜皮瓣切取以胫骨内侧髁与内踝跟腱中点为皮瓣轴线,内踝上端8～10cm为蒂部,有报道最大达25cm×15cm,最上端可达膝下10cm,延迟处理皮瓣则可达膝下5cm,再往上设计则会影响膝关节功能。该皮瓣供血主要为内踝上4～6cm处1～2支粗大的发自胫后动脉的皮支,另外有踝部皮肤、皮下及筋膜层胫后动、静脉系统有极其丰富的血管网与胫前动脉和大、小隐静脉相连,这些吻合支也参与供应动脉血和引流静脉血回流。但是该皮瓣在交腿旋转移植时其远端血供显不足,易出现坏死,尤其是超长设计、侧切口设计或修薄则皮瓣延迟处理是必要的。该逆行延迟皮瓣长度范围弹性大,其旋转覆盖面大,可修复较大创面和有外固定架阻挡创面,也可一瓣修复患肢两个不连续创面。设计皮瓣时应比创面大20%,作2～4个侧切口延迟处理,利于对外固定架桩钉处骨外露的包绕覆盖[3]。
　　为应对转移后皮瓣不宜臃肿或转移至负重区等外形和功能要求,在延迟处理皮瓣时要去除臃肿的皮下脂肪[4]。对皮瓣的阻隔延迟处理可以进一步增强蒂部的供血能力,更提高了蒂部的抗扭转能力。对需作侧向切口和去除皮下脂肪的皮瓣,做阻隔延迟处理显得更为必要。为使皮瓣延迟效果更佳,皮瓣形成时切口真皮层应用电刀切割,缝合时仅皮肤浅层低张力间断缝合[5]。皮瓣设计时应尽可能加长,这样有利于交腿移植时转移应用,也可防止蒂部受牵张导致血运障碍,还有利于成人早期去除石膏适当活动,减轻痛苦,对关节、肌肉的功能恢复也有利[6]。转移移植时尽可能修剪出皮瓣边缘新鲜的真皮层创缘及受区创缘,供受区对合缘应尽可能结合面大,血供良好。缝合应边距宽,紧密确切。为防缝线的切割和皮瓣撕脱我们选用1号,4号丝线或2号可吸收线。对于一瓣两用的病例,应首次转移覆盖可使肢体各关节活动相对受限小的创面,石膏固定后相对可适度活动,患者易于耐受。
　　与游离皮瓣移植相比,尤其是需做血管移植的游离皮瓣相比,交腿皮瓣不受受瓣区条件限制,供区损伤小, 技术、设备要求低,不难操作,成功率高,基层医院亦可广泛开展。对转移皮瓣作针对性改良延迟处理,可使转移后的皮瓣外形和功能更为满意,这也是游离皮瓣无法比拟的[7-10]。
　　不足之处是患者住院时间较长,可能增加一两次手术,维持交腿姿势有一定痛苦。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2010-06-12[修回日期]2010-08-16
　　编辑/张惠娟