上眼睑松弛 [中青年眼睑松弛症的整复治疗]

　　李　斌　王为农　姜如蓉　张　臻 　　(1.第四军医大学唐都医院眼科　西安710038，2.武警山东省总队医院) 　　李斌　男，1964年生，武警山东省总队医院眼科主治医师，现就读于第四军医大学基金班，导师王为农副教授。［摘　要］　目的：探讨中青年眼睑松弛症的手术方法和疗效。　方法：对16例患者量出须切除的上睑皮肤量。根据不同患者局部解剖结构特点，采用不同的手术方法整复。　结果：16例术后既恢复了视野和视力，也获得了满意的美容效果。随访1年～3年疗效稳定。　结论：所用方法治疗眼睑松弛症效果确切可靠，合乎美容要求。
　　［关键词］　眼睑松弛症　整复术
　　［中图分类号］R777.1　［文献标识码］A　［文章编号］1008-6455(2000)06-0449-02
　　PLASTIC TREATMENT FOR BLEPHAROCHALASIS
　　LI Bin　WANG Wei-nong　JIANG Ru-rong et al.
　　Department of Ophthalmology, Tangdu Hospital,Fourth Military
　　Medical University (Xian 710038)
　　[Abstract] Objective:To evaluate the surgical method and clinical result to treat the blepharochalasis. Method:Surgeon clipped redundant skin of upper eyelid with forceps,so that the skin that would be excised was marked out.We choose different methods to perform plastic operation on 16 cases of blepharochalasis according to different topographic anatomic characteristics. Results:Postoperatively,not only the patients recovered visual acuity and visual field recovered,but also got satisfactory aesthetic effect.No recurrence was observed in the followed-up period of 1years～3years. Conclusion:These methods are effective in patients with blepharochalasis and meet the cosmetic demands.
　　[key words]　Blepharochalasis　Plastic operation
　　
　　中青年眼睑松弛症是指发生于中、青年的一类特殊的眼睑疾病，其原因不同但表现类似，俗称"肿眼泡"，此类患者亚洲人中尤多。由于情况特殊，常被列为美容重睑成形术非适应证行列。1993年～1999年，我们共为16例患者施行了手术整复，取得了满意效果。
　　
　　1　临床资料
　　
　　本组患者16例，25眼，其中男5例，女11例。双眼9例，单眼7例，年龄17岁～32岁。发病时间6个月～5年，手术证实，16例均有眶脂肪疝出或脱垂，伴泪腺脱垂者8例11眼。所有病例均不伴有眉下垂及上睑下垂。
　　
　　2　手术方法
　　
　　2.1　切口设计　根据面型及五官的和谐设计理想的重睑切口线。嘱患者自然轻闭双眼，用无齿小镊将上睑皮肤轻轻提拉至牵动睫毛翘动的情况并用龙胆紫画出第一条标记线的重睑高度，单侧患者如对侧眼是重睑者，根据对侧重睑线，设计第一条标记线形态。再用皮肤夹持法以不出现睑闭合不全为度确定第二条标记线，两线间即为需切除的皮肤量。
　　2.2　麻醉　0.3%的卡因结膜囊内每次1滴共2次作表面麻醉，2%利多卡因1ml～1.5ml加1∶1000肾上腺素1滴(6号注射针头)作翻转上眼睑于穹窿部结膜下及眼睑皮下浸润麻醉。
　　2.3　切开分离　按第一条和第二条标记线切开皮肤及眼轮匝肌，用眼科小剪剪除其间皮肤及其下眼轮匝肌。于切口肌层下向上分离至Whitnall韧带，眼睑拉钩拉开上唇，充分暴露有一定弹性的眶隔组织〔1〕。
　　2.4　切除疝出的眶脂肪　打开眶隔，让患者闭眼，以手指压迫眼球而疝出眶脂为度，在疝出眶脂的基部夹一弯止血钳，剪去眶脂后，断面烧灼止血，将基底部回纳。
　　2.5　脱垂泪腺的整复　对伴有泪腺脱垂者，可将眶隔切口扩大至颞侧1/3，暴露泪腺。然后将泪腺用剥离子或刀柄复位。用3-0丝线褥式穿过泪腺前缘及结缔组织缝合固定在眶骨膜上，使泪腺复位于泪腺窝中。
　　2.6　加固缝合眶隔　用3-0缝线将远离眶缘端的眶隔前后切口缘互相重叠加2～3针褥式缝线拉紧固定于眶外缘之骨膜上，
　　2.7　重睑切口缝合　5-0尼龙美容线做皮肤-提上睑肌腱膜-皮肤缝合5针，间断对皮缝合。
　　2.8　口服广谱抗生素3天，术区敷料包扎一天，以后每日清洁换药，1周拆线。
　　
　　3　结果
　　
　　本组16例手术后1例1眼因皮肤切口处理不当出现轻度"三眼皮"，患者自我感觉满意，拒绝再手术修复，其余均取得了满意效果。术后随访1～3年，效果稳定，未见到复发再诊者。
　　
　　4　讨论
　　
　　4.1　发病机理的探讨　此病与发生在中、老年人的眼睑皮肤松垂症有本质的不同，眼睑松弛症的情况比较复杂。目前认为本病主要为先天性遗传因素〔1，2，3〕，共同发病的遗传家系多有报道〔2，3〕。由于先天性解剖结构的差异眶隔、筋膜及悬韧带发育欠佳。有的患者眶脂肪从发育不良的眶隔薄弱处疝出，分布于睑板之上或眶隔松弛低垂于睑板之前形成肿泡眼，这在国人比较常见；有的患者加之后天炎症引起泪腺肿胀隆起，导致循环障碍，眶隔进一步松弛，泪腺脱垂的病情也逐渐加剧，皮肤同时出现松弛退变，对于本病，尤其是伴有泪腺肿大脱垂者，应与慢性泪腺炎相鉴别。后者常使上睑肿胀愈加明显。表现为双侧上睑外侧肿胀，有时眶上缘呈"S"形，睑下垂，上睑皮肤可见潮红脱屑。外上眶缘下方可扪及硬质包块，不痛，但可能有压痛肿胀感，复视，眼球向内下方移位，外上转困难，但突眼罕见〔4〕。�少部分病人因全身情况或局部皮肤过敏，似血管神经性水肿，日晒后加重，睑皮潮红粗糙脱屑，睑皮萎缩皮下组织松垂，呈肿眼泡外观〔3〕。
　　4.2　皮肤切口的处理　设计切口线要流畅。夹持松弛皮肤时，用力须适中，确保睫毛、眉毛不移位。重睑线的高低长短和形态应根据面型五官确定，不可拘于黄金分割一成不变。去除松弛的皮肤时，内侧不宜过多，以免术后形成"三角眼"。若内侧不需去除皮肤，可于距内眦5mm～8mm处皮肤不切开，采用"掏剪式"去除其下的眼轮匝肌，以防内眦术后形成条状瘢痕皱襞，影响美容效果〔7〕。由于去除组织层次不同，在缝合切口前，自然闭目情况下，上睑作轻度按摩，避免组织的异位粘连。切口上缘皮下组织去除过多，造成粘连，易形成多重睑，本组病例有1眼术后形成"三眼皮"就是这一原因。若见切口内眦部上下唇基本吻合，向外眦部渐分离，外眦部上下唇间距1.0mm～1.5mm，缝合后效果好，以此为标准进一步调整须切除多余皮肤量。
　　4.3　眶脂肪的处理　如果眶脂肪疝出或脱垂是造成肿泡眼的主要原因，可以作适当的切除。切除的量除根据上睑肿胀程度外，还要考虑面型与五官的和谐美以及眼球突出于眼眶的程度。过多的眶脂切除形成所谓欧式眼其实并不符合国人的审美标准。
　　4.4　泪腺脱垂的处理　泪腺位于眶外上缘的泪腺窝内，大小如杏核，被提上睑肌腱膜分为上下两叶，上叶大、下叶小，共有10～20个排泄管，上叶的排泄管通过下叶开口于上穹窿结膜之颞侧。所以临床上如果切除了泪腺下叶，实际后果与整个泪腺切除术一样。若是结膜健康，其上的副泪腺分泌液尚可勉强润泽眼球不致引起干眼症，但欲哭无泪症在所难免〔4，5〕。因此，术中识别泪腺组织勿使损伤和尽量加固眶隔使泪腺复位至关重要。睑部泪腺位于上睑肌腱膜扩展部之上，体积15mm×7mm×3mm～23mm×15mm×7mm可分20多个小叶，眼睑术中可见呈针头大小灰白色小叶群状质较硬，应与眶脂相鉴别〔6〕。如果伴有泪腺肿大难以复位时可考虑作上叶泪腺切除，切除的多少依其脱垂程度而定，一般不应超过其1/2〔5〕。眶隔必须上提并牢固缝合，加强泪腺前的张力，但要避免损伤提上睑肌，以免术后发生损伤性上睑下垂。�以往认为〔1，2〕本病应列入重睑成形术非适应证，即使行美容手术，术后也不能控制复发，而本组病例术后美容效果很好，经1～3年随访未见复发者。我们认为只要充分认识其发生原因分别予以处理可行手术治疗，而复发的原因可能与脱出的眶脂肪、泪腺及眶隔处理不当有关。
　　
　　［参考文献］
　　
　　1　Collin-JR.Blepharochalasis:A review of 30 cases.［J］Ophthal Plast Surg.1991;7(3):153
　　2　郭秉宽主编.中国医学百科全书.眼科学［M］.上海科学技术出版社.1988：39
　　3　Duke-Elder S.System of ophthalmology Vol XⅢ［M］.London:Kinpton,1974:350～355
　　4　李凤鸣主编.眼科全书(上册)［M］.北京：人民卫生出版社，1996：210～216；1012～1070
　　5　宋琛.手术学全集.眼科卷［M］.北京人民军医出版社，1994：240～262
　　6　扈惠芝，穆生海，姜如蓉等.上睑手术中的泪腺脱出与处理.中国美容医学杂志，1996；5(2)：80
　　7　林茂昌主编.现代眼部整形美容学［M］.西安：世界图书出版公司，1997：196～198
　　
　　收稿日期　2000－06－06
　　编辑／姜如蓉