苏州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表
来源：环球网校 发布时间：2020-11-15 点击：
苏州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表
区、主管局（公司）
编号：
单
位 （公章）
姓
名
性
别
出
生
年
月
近
期
照
片
医学分科类别：
医疗检查和技术鉴定情况：
医师
年
月
日（公章）
参加工作时
间
病、伤发
生 时 间
是否
工伤
已
休
时
间
工
种 （职务）
（单位医务部门填写）
病
伤
情
况 1、 病伤发生简况及初次诊断：
2、 治疗过程简况：
3、 目前病伤情况：
（在 □ 中 打 √）
鉴
定
类
别 1、 职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定
□
2、 职工工伤与职业病劳动能力及护理依赖程度鉴定
□
3、 职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确认
□
4、 职工超过 12 个月以上的工伤医疗期的确定
□
5、 职工供养直系亲属劳动能力鉴定
□
6、 其他
□ 市鉴定委员会意见：
年
月
日（公章）
委
员
会
意
见 主
管
部
门
鉴
定
主任委员
年
月
日 意
见 （机
关
事
业）
市
（区）
人
事
部
门
年
月
日（公章）
劳动鉴定申报需附以下材料：
1、 劳动鉴定申请； 2、 伤残职工完整连续的原始病历、诊断结论等有关材料复印件； 3、 因工负伤的工伤认定书或患职业病者的职业病诊断书； 4、 职工供养直系亲属劳动能力鉴定，需提供被鉴定人与职工之间直系亲属关系的有关证明材料。
说明：1、此表填一份，按表式要求填列，左半面为单位、主管局填写。
2、机关事业单位工作人员劳动鉴定，需经市（区）人事部门盖章。
3、劳动鉴定收费时间，为每星期一下午。
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