乳腺癌腋清扫术中保留肋间臂神经的临床应用|乳腺癌腋网综合症

　　[摘要]目的探讨乳腺癌腋窝淋巴结清扫术时保留肋间臂神经(ICBN)的方法及临床意义。方法 在59例乳腺癌腋窝清扫术中施行保留肋间臂神经44例,切除肋间臂神经15例。全部患者均按照乳腺癌临床指南治疗,并对59例患者上臂内侧及腋下感觉功能进行随访观察。结果 肋间臂神经保留组术后44例中术后患侧上臂内侧及腋下皮肤感觉正常37例(84%)感觉异常7例(15.9%),所有患者术后12个月均未发生局部复发及转移。结论 在乳腺癌腋窝清扫术中保留肋间臂神经,可明显降低术后 患侧上臂内侧及以下感觉障碍的发生率,有助于提高患者的生活质量。
　　[关键词]乳腺癌; 肋间臂神经; 腋窝清扫术
　　[中图分类号] R737.9[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-9-052-02
　　[Abstract]ObjectiveTo evaluate the method and clinical significance ofthe retainment of the intercostobrachial nerve (ICBN) when resection of axillary lymph nodes. Methods In 59 patients with resection of axillary lymph nodes, 44 cases preserving the intercostobrachial nerve, 15 cases resection of the intercostobrachial nerve. All patients were treated in accordance with the clinical guidelines of breast cancer, and 59 patients were follow-up serveyed for the sensory functions of the inside of upper arm and oxter. Resultsthe skin felling of the inside of upper arm and oxter in the 44 cases with the retainment of the intercostobrachial nerve after resection of axillary lymph nodes, normal in 37 ases (84%) , and in 7 cases (15.9%).After 12 months , all patients occur local recurrence and metastasis. Conclusion The retainment of the intercostobrachial nerve when resection of axillary lymph nodes will reduce the probability of the postoperative sensory dysfunction,and improve the quality of life of patients
　　[Keywords]breast cancer;intercostobrachial nerve;axillary dissection
　　
　　近年来,随着乳腺癌生物学研究的加深,乳腺癌外科手术范围不断缩小,由于传统改良根治术腋窝淋巴结清扫术中保留胸长神经,胸背神经的重要性已被普遍认可而对保留肋间臂神经认识不足,重视不够,在绝大多数腋窝淋巴结清扫术中,ICBN被常规切除,从而导致术后上臂内侧及腋下感觉异常、疼痛。但近年来患者对术后生活质量要求不断提高。我科自2007.10至2009.8期间对59例乳腺癌患者施行保留ICBN44例现总结分析如下:
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组59例患者均为女性,年龄29-73岁,中位年龄47.5岁,0期1例,Ⅰ期24例,Ⅱ期32例,Ⅲ期2例。其中浸润性导管癌48例,导管内癌1例,浸润性小叶癌7例,髓样癌2例
　　1.2 手术方式改良根治术57例,标准乳腺癌根治术2例。行腋窝淋巴结清扫时,显露腋静脉,先清除腋静脉周围淋巴结及脂肪组织,然后顺胸壁由上而下清扫,于胸小肌外侧缘后方与第二肋间隙交界可见一直径约1.2-2.2mm的横行神经索穿出肋间,走行与胸长神经相垂直,此即ICBN。切开脂肪囊可显示其存在,顺其走向向近端可找到该神经起始部,而远端可达神经入上臂处,妥善保护之,在其深面继续清扫。
　　2结果
　　44例于术中成功保留肋间臂神经,7例由于术中发现淋巴结肿大融合或与肋间臂神经粘连而放弃保留,8例由于肋间臂神经较为细小或术中损伤未能成功保留。本组59例患者在随访第1,6,12,24个月期间局部均未发现复发,转移,死亡,随访率100%。保留组中术后患侧上臂内侧及腋下皮肤感觉正常37例(84%),感觉异常7例(15.9%),其中4例感觉麻木,2例感觉减退,1例出现上肢烧灼感。切除组中,术后全部有感觉异常,2例腋窝无汗,7例感觉麻木,6例患肢疼痛。
　　3讨论
　　3.1ICBN的解剖 ICBN为第二肋间神经的外侧皮支的后支,是纯感觉神经,直径约1.2-2.2 mm于胸小肌外侧缘后方胸长神经前方的第二肋间穿出肋间肌和前锯肌,穿过含腋下淋巴结的腋脂垫,跨越背阔肌上部前缘,于腋静脉下方进入上臂后内侧,主干与腋静脉基本平行走行[1],主支配腋窝后方上臂后内侧皮肤的感觉,范围有个体差异。
　　肋间臂神经解剖上的变异较多,Cunnick等[2]于2000年首次阐述了肋间臂神经的解剖学分型,①单独起源于第二肋间,单干无分支占42%。②单独起源于第二肋间,分为一支粗主干和一支细分支占22%。③单独起源于第二肋间,平均分为二分支约11%。④双干型占9%。⑤分别起源于第二肋间两条神经合为一条神经且在腋窝无分支。⑥单独起源于第二肋间,分一条主干和至少两条细分支占7%。
　　解剖ICBN有三条途径:⑴经起始部途径:在胸小肌外侧缘与第二肋间隙交界处找到ICBN起始部,在由此向外侧分离至背阔肌前缘⑵经腋静脉下方途径:在腋静脉下方找到ICBN,顺此神经向内分离至前锯肌,向外分离至背阔肌。⑶经背阔肌途径:在找到背阔肌后,
　　于前缘处找到ICBN然后向内侧分离至前锯肌处。其中第三种方式容易误切ICBN,造成保留神经失败,不宜采用。依笔者经验,前两种方式视术中情况而定,熟悉解剖后均简单易行,省时省力,并不过度增加手术难度及手术时间,值得推广。
　　3.2 注意要点
　　3.2.1 ICBN细的分支容易损伤,因此术中应当小心解剖细小的ICBN分支,尽量完整保留各条分支,使患者术后上肢功能可最大限度保留。
　　3.2.2 解剖过程中切勿过度牵拉、盲目钳夹及电刀的不当使用,否则术后仍会出现感觉障碍。术中如发现腋窝淋巴结较多肿大或已融合甚至有粘连应放弃保留。
　　3.3 保留ICBN的临床意义
　　多数临床医生都重视运动神经如胸长神经及胸背神经的保留,而认为ICBN不参与支配胸肌,且穿过富于淋巴脂肪组织,加之对ICBN的解剖不够熟悉而切断或损伤ICBN,导致术后上臂疼痛、麻木、酸胀或烧灼感、沉重感、蚁行感、腋窝无汗等症。这种难以用药物控制的感觉异常,使患者的精神和身体受到双重打击,很大程度影响患者的生活和工作。1989年Vecht等[3]报道乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后患者出现腋窝、上臂内侧感觉异常、持续刺痛或烧灼痛等情况并将其命名为ICBN综合症。
　　资料表明行ICBN保留患者术后上肢感觉改变的发生率远低于切除ICBN患者,且术后上肢感觉改变程度较轻。目前临床上已经认识到乳腺癌根治术中保留ICBN的重要性。[4]范忠林等报道ICBN切除术上肢感觉障碍发生率为63.3%.而保留组仅为7.1%[5]。因此术中解剖并保护ICBN,对预防术后患侧腋下及上肢皮肤感觉障碍是有必要的。
　　许多研究结果显示保留ICBN并不增加局部复发率[5,6]笔者对本组59例患者随访24个月均未发现局部转移复发,亦表明术中保留ICBN对乳腺癌根治效果并无影响。
　　总之,在不影响根治切除的前提下,在乳腺癌腋窝淋巴清扫术中最大化的保留ICBN是安全可行及必要的。施行ICBN保留术操作并不复杂,损伤亦无扩大,且无增加转移和扩散的风险,可明显降低术后患侧上臂内侧及以下感觉障碍的发生率,有助于提高患者的生活质量,值得临床推广。
　　参考文献
　　[1] O"Rourke MG,Tang TS,Allison SI,et al.The anatomy of the extrathoracic intercostobrachial nerve[J].Aust N Z J Surg,1999,69:860-864.
　　[2] Cunnick GH, Upponi S, Wishart GC,et al.Anatomical variants of the intercostobrachial nerve encountered during axillary dissection[J].Breast,2001,10(2):160.
　　[3] Vecht CJ.Arm pain in the patient with breast cancer[J].J Pain Symptom Manage, 1990, 5(2):109-117.
　　[4] 王圣应,姚廷敬,张荣新,等.乳腺癌及淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的临床意义[J].解剖与临床,2005,10(1):50-51.
　　[5] 范忠林,宋振川,李海平,等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值[J].中华外科杂志,2001,39(10):773.
　　[6] 郑镇木,黄少明,郑雄烈,等.保留肋间臂神经在乳腺癌腋窝淋巴结清扫中的临床应用[J].中国实用外科杂志,2004,24(3):167-168.