中西医“互补”阻击脑卒中:脑卒中中西医治疗

　　流行病学调查显示，我国现有卒中病例700万，每年新发病例250万，其中缺血性卒中约占脑血管病75%以上。 　　2007年，蔡定芳教授的“分期辨证治疗急性缺血性卒中研究”，荣获中国中西医结合学会科学技术二等奖。
　　
　　蔡定芳教授长期从事中医/中西医结合神经内科临床与科学研究，在脑血管病、睡眠障碍、帕金森病等研究领域作出成绩。承担中日合作攻关,国家自然科学基金,国家重大疾病科技支撑计划，卫生部、教育部等多项研究课题。主编《肾虚与科学》《中医与科学》等11部著作，获国家与省部级科学成果奖6项。
　　虽然，飞速发展的现代医学已经有了CT、磁共振等先进的检查仪器，可以迅速地诊断各种脑卒中，但脑卒中治疗的模式及疗效并不尽如人意。我国每年仍有100万人死于脑卒中，幸存者中约3/4有不同程度的残障（丧失劳动能力）。
　　面对如此严峻的形势，如何发挥中医药应有的作用，造福更多的老百姓，是我们十多年来不断思考和孜孜探索的核心问题。
　　
　　脑卒中，日趋严重的流行病
　　
　　脑卒中，中医又称中风、偏枯等。最早，古人从“大风刮断了树枝，刮落了树叶”这种自然现象，联想到人体“突然昏仆，半身不遂”，认为是风邪导致的“风瘫”。这也是“外风”学说的朴素起源。
　　现代生活方式的流行，加上人口老化、活动过少、吸烟和不健康的饮食等因素，使脑卒中的发病率不断上升。有人形象地以时间计算，“每12秒有一个中国人发生脑卒中，每21秒有一个中国人死于脑卒中”。
　　脑卒中成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因，也是首要的严重致残原因，成为威胁人类生命、健康和生活质量的肆虐全球的流行病。预计到2020年，全世界的脑卒中病例将增加一倍。如果应用已有的知识，积极做好预防工作，将会使一半人免于脑卒中的危害。
　　
　　经验，古人治疗脑卒中的智慧
　　
　　中医学治疗脑卒中有非常悠久的历史。秦汉晋唐时期以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论，如《灵枢》认为“真气不足，邪气独留”；《金匮要略》认为“络脉空虚，风邪乘虚入中”。擅用祛风通络方药，如小续命汤、大秦艽汤、侯氏黑散等。宋元提出以“内风”立论，认为肝肾阴虚“内风窜动”是主要病因，强调滋水涵木，平肝熄风，多用地黄饮子、镇肝熄风汤等。明清时期有“痰热闭窍”学说，主张辛温开窍、豁痰熄风，常用苏合香丸、涤痰汤加减。清末民初，在西学影响下，王清任等认为是“血瘀于脑窍”，即“血瘀”学说，创用补阳还五汤。活血化瘀治疗缺血性脑卒中从此深入人心，进而占据主导地位。
　　中医治疗脑卒中，风中脑络型（外风）、肝肾阴虚型（内风）、痰热闭窍型（火热）和气虚血瘀型（血瘀）等四种学说，都分别积累了丰富的理论和临床经验。大量临床与实验研究表明，醒脑开窍、祛风通络、养肝熄风、活血祛瘀、搜风涤痰等都是中医治疗缺血性脑卒中的有效方法。
　　
　　创新，分期与中医辨证相结合
　　
　　现代医学诊断技术的不断发展，丰富和改变了中医对脑卒中的诊治理念。经过多年研究和实践，我们认为，与西医相比，中医在抗血小板聚集、溶栓和急救介入治疗等方面，也就是在“血管重建”方面不具有优势，神经保护――则是中医药治疗脑卒中的主要优势。
　　结合现代医学缺血性脑卒中的病理生理机制，汲取历代中医名家的经典学说之精粹，我们认为，中医辨证分型治疗脑卒中的方法，有可能适用于缺血性脑卒中的不同时期：超急性期、急性期、恢复期和预防脑卒中复发。由此，提出“分期结合辨证分型治疗急性缺血性脑卒中”的新方法、新思路。
　　
　　超急性期――痰热闭窍型发病3~24 小时。突然起病的脑局灶功能丧失或意识障碍；鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红，苔黄腻或干腻，脉弦滑数。
　　治疗方法：醒脑开窍，豁痰熄风，保护脑神经细胞。以“醒脑静注射液”，40 毫升/天，静脉滴注，连续10 天。
　　
　　急性期――风中脑络型包括瘀阻脑络型。发病24~72 小时。突然起病的脑局灶功能丧失，半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木头晕目眩，意识障碍或清晰，苔白脉弦。
　　治疗方法：祛风、活血、通络，用“中风1号”（小续命汤+补阳还五汤加减），麻黄10克，桂枝10克，防风10克，防己10克，羌活10克，独活10克，秦艽10克，寄生10克，生黄芪30克，当归15克，川芎15克，赤芍10克，桃仁10克，红花10克，地龙6克。煎汤，一日200毫升，分2次服用，连续30天。
　　
　　恢复期――肝肾阴虚型发病第30 天起。突然起病的脑局灶功能丧失，意识大多清醒，半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄，脉弦有力或舌红少苔，脉细弦。
　　治疗方法：养肝熄风，疏经通络，用“中风2号”（地黄饮子加减），地黄30克，萸肉10克，麦冬10克，苁蓉10克，巴戟10克，枸杞10克，首乌20克，玄参10克等。煎汤，一日200 毫升，分2次服用，连续60天。并配合针刺。
　　研究结果表明，分期结合辨证的中西医结合法治疗急性缺血性脑卒中，临床疗效明显优于对照组。3个月试验终点疗效评定表明，分期结合辨证组比对照组提高10%，并改善了残障评级。
　　
　　追求，中西医结合1+1＞1
　　
　　缺血性脑卒中的治疗强调“时间就是大脑”，中医药可以全程介入卒中的治疗，特别是超急性期（溶栓+中医药应用）治疗。现代医学研究显示，超急性期及时正确的治疗决定了病后90天“近期临床疗效和功能恢复”的状况。
　　治疗急性缺血性脑卒中，我有一个形象的比喻。突然遭遇大地震人被埋在废墟下，这时徒劳地大喊大叫于事无补，只有保持冷静，有效保存体力等待外援：西医通过介入、溶栓、抗凝等方法，“打通隧道”施救；中医药应用则可以有效地保护脑神经细胞，耐心等待外援到来（侧支循环的开通），“保存自己也是为了消灭敌人”。中西医治疗的目标是一致的，二者“殊途同归”，起到互补的作用。
　　整体辨证思想指导下的脏腑调节与长期积累的临床经验，是中医药学所长。中西医结合治疗卒中，现阶段总体目标应该是全力提高临床疗效。即在西医治疗基础上，综合运用中医各种方法，取得大于单纯西医或单纯中医的疗效，这就是我一直提倡的中西医结合1+1�1。
　　为了实现“不断提高临床疗效”1+1＞1的目标，中西医结合研究必须重视提供高级别的ICT研究证据（随机、多中心、盲法、对照），为循证医学研究提供更多的科学证据。
　　（作者每周一全天，周三上午有专家门诊）
　　
　　似水流年35载
　　爽朗的笑声，透彻的笑容，利落的处事风格。印象中的蔡定芳教授像个北方绅士，他却地地道道是个现代浙商发源地――温州人矣。
　　“人生的道路是漫长的，但关键的没有几步”，“我的人生道路最关键的几步，都得到了恩师的帮助和提携”，谈到自己走过的求学治学之路，蔡定芳教授由衷感慨。
　　1972年，高中毕业考入温州医学院，在启蒙老师章肖峰教授指导下广泛阅读《内经》《伤寒论》《金匮要略》等历代名家专著，打下了中医基础理论根基。
　　1979年，考入浙江中医学院，成为颇负盛名的中医理论家徐荣斋教授的硕士研究生。三年中，他大量阅读历代名家经典著作与各类医案，中医学功底由此夯实。
　　1985年，考入南京中医药大学，师从温病学家孟澍江教授做博士研究。三年中，成功地用我国发现的兔瘟病毒研制了“病毒性高热动物模型”，写出高质量的博士论文。
　　1988年，博士毕业，得到著名中医姜春华先生的扶掖，追随中科院院士、我国著名中西医结合专家沈自尹先生，从肾本质肾阳虚证研究着手，走上了中西医结合研究之路。
　　20多年来，两次东渡扶桑求学，将国外先进的神经科学研究技术应用于自己的课题研究与临床实践。
　　1997年，迎难而上，开展中西医结合治疗脑卒中、帕金森病的研究……
　　一路走来，似水流年35载。蔡定芳教授认为自己是幸运的，此生无悔！
　　展望自己的研究，蔡定芳教授感言，中医药在中国有两千多年的历史，在世界范围内是我们独有的优势；如何正确地应用中医药知识造福人民，是我们中医药工作者要做的工作和不可推卸的责任。就像钟南山院士说的，中医整体治疗和“治未病”的理念是科学的。中医中药两千多年的经验积累了不少好东西，但到底有多大用途，必须迈过循证医学这道“门槛”。
　　本刊记者侍茹