1.江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案（公开征求意见稿）

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　 江门市职工和城乡居民基本医疗保险 分类保障实施方案 （送审修改稿

　20200819）

　一、总体要求 按照“职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算”以及“尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准”等改革目标、原则制定具体实施方案。

　二、主要任务 （一）制度框架

　1. 基本医疗保险制度。江门市基本医疗保险制度由职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）构成。

　（1 1 ）职工医保。职工医保制度包括住院、特定病种门诊、普通门诊、大病保险等待遇，并设置个人账户。参加职工医保的人群范围包括：

　一是本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（含中央、省和其他外地驻本市单位，以下简称用人单位）及其所属全部员工（含有雇工的个体工商户业主，以下简称职工），以及其达到法定退休年龄或退休的人员（以下简称职工退休人员）； 二是在本市领取失业保险金期间的失业人员（以下简称失业人员）； 三是本市户籍的灵活就业

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　人员以及未在用人单位以职工身份参加基本医疗保险的本市户籍的非全日制从业人员（以下简称灵活就业人员）； 四是在本市注册登记的无雇工的个体工商户（以下简称无雇工的个体工商户）； 五是在我市灵活就业且办理港澳台居民居住证的港澳台居民（根据《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（第 41 号令）相关规定，在我市灵活就业且办理港澳台居民居住证的港澳台居民，可以灵活就业人员身份参加我市职工基本医疗保险）。

　（2 2 ）居民医保。居民医保包括住院、特定病种门诊、普通门诊、大病保险等待遇。参加居民医保的人群范围包括：一是本市户籍的未就业城乡居民； 二是非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生）、中职技校（含民办中职技校）和中、小学接受全日制教育的学生，以及幼儿园、托儿所儿童； 三是在本市参加社会保险的异地务工人员的学龄前子女（含新生儿）； 四是持我市居民居住证（含港澳台居民居住证）的人员。

　2. 大病保险制度。江门市大病保险通过引入市场机制，在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。大病保险按照市级统筹的原则，实行筹资标准、待遇水平、招标方式、保险赔付、资金管理“五统一”。大病保险保障对象为我市职工医保和居民医保参保人员，分别建立职工大病保险和居民大病保险，由市政府统一委托市社保（医保）经办机构为全市参保人集体向承办大病保险商

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　业保险机构投保，大病保险结算与基本医疗保险结算同步，并采用“一单式”结算。大病保险资金主要用于支付大病保险规定的费用，其中，居民大病保险资金按年度决算报表中的城乡居民基本医疗保险基金收支表城乡医保基金个人缴费和财政补助的收入之和乘以大病保险保费筹资比例计算；职工大病保险资金按年度决算报表中的城镇职工基本医疗保险基金收支表职工医保基金个人缴费和单位缴费的收入之和乘以大病保险保费筹资比例计算。上述调整内容对我市大病保险承保服务合同有调整的，按承保服务合同的规定，由原服务合同签订方以签订补充协议的方式明确双方的权利和义务。

　（二）参保缴费

　1. 职工医保缴费政策。

　（1 1 ）

　职工医保 缴费主体。职工参加职工医保由用人单位和个人共同缴费；失业人员参加职工医保的费用从失业保险基金中支付；灵活就业人员和无雇工的个体工商户参加职工医保费用由个人全额负担。

　（2 2 ）职工医保缴费标准。职工医保缴费标准按缴费基数乘以缴费费率计算月缴费金额，具体标准如下：

　缴费基数。参加职工医保的用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，职工个人缴费基数为本人工资收入。以省公布的我市上上年度城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员月平均工资（简称职工月平均工资），核定个

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　人缴费基数上下限。上限按照我市职工月平均工资的 300%确定，下限按照我市职工月平均工资的 60%确定。2021 年按3505 元执行（2019 年度省公布我市全口径从业人员月平均工资在第二片区为 5855 元，计算最低缴费基数为 3513 元，拟继续按 2020 年度的最低缴费基数 3505 元公布执行），缴费基数上限为17565元（按省公布的职工月平均工资的300％计算缴费基数上限为 17565 元；江医保发〔2019〕113 号规定的 2020 年度我市缴费基数上限为 14274 元）。职工退休人员、失业人员、灵活就业人员、无雇工的个体工商户按最低缴费基数缴费。

　缴费费率。用人单位职工缴费费率合计为 8.0%，其中用人单位基本医疗保险费率为 5.5%，生育保险为 0.5%，职工个人为 2.0%。失业人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户达到法定退休年龄前，缴费费率为 7.5%；失业人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户达到法定退休年龄后，缴费费率为 5.5%。达到法定退休年龄或退休参保人员未领取职工基本养老保险金，且不选择一次性补缴的，基本医疗保险缴费费率为 7.5%，并享受在职标准基本医疗保险待遇。

　（3 3 ）最低缴费年限。参加职工医保的参保人，计算累计缴费年限，其累计缴费年限（含视同缴费年限，下同）达到最低累计缴费年限（符合关系转移条件的参保职工需同时在我市实际累计缴费年限满 10 年）并退休的，可终身享受待遇。符合国家和省规定的退役军人服现役年限视同职工基本医疗保险缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工基本

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　医疗保险的缴费年限合并计算。

　2018 年 1 月 1 日前参加过我市职工医保的参保人，达到法定退休年龄后可终身享受待遇的最低累计缴费年限为 20年；2018 年 1 月 1 日后（含 1 月 1 日）在我市首次参加职工医保的参保人，最低累计缴费年限为 25 年。国家和省有新规定的，按其规定执行。

　2. 城乡居民医保缴费政策。

　（1 1 ）居民医保缴费主体。城乡居民参保人参加居民医保，实行个人缴费和政府财政补助相结合；本市户籍的特困供养人员、最低生活保障对象、建档立卡贫困人员、低收入家庭成员、重度残疾人、精神和智力残疾人、困境儿童（含低保和低收家庭儿童、特困供养儿童、孤儿、艾滋病病毒感染儿童、残疾儿童、重病儿童）、困难退役军人等优抚对象等困难城乡居民参加我市居民医保给予全额补助，个人免缴费。

　对计生优待户（农村独生子女户和纯生二女结扎户）的补助办法按各市（区）原规定执行。如今后有新规定的，按新规定执行。

　（2 2 ）居民 医保 缴费标准。居民医保个人缴费实行定额缴费机制，在提高我市居民医保待遇标准的基础上，逐步提高个人缴费标准，并与财政补助调整幅度相适应。其中 2021年个人缴费标准为每人每年 336 元。当国家和省规定的个人缴费标准高于我市规定的标准时，按国家和省规定执行。参加居民医保的参保人，不计算累计缴费年限。

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　3. 规范参保缴费管理。

　以自然年度（每年 1 月 1 日至 12 月 31 日）为一个基本医疗保险年度。

　（1 1 ）职工医保缴费方式。参加职工医保的用人单位和职工、失业人员（失业人员由当地社保经办机构逐月托收并按时向税务部门支付）、灵活就业人员（在户籍所在地或港澳台居民居住地参加职工医保）、无雇工的个体工商户（在工商营业执照上登记的经营场所所在地参加职工医保）向属地税务部门逐月进行申报和缴费。用人单位和职工从缴费次月 1 日起享受待遇，失业人员从申请领取失业保险金之日的当月 1 日起享受待遇，灵活就业人员、无雇工的个体工商户从缴费的 3 个月后（即第 4 个月 1 日起）按规定享受待遇（个人账户根据缴费或补缴情况逐月划入）。参加职工医保的参保人从停止缴费次月 1 日起停止享受待遇。

　（2 2 ）居民医保缴费方式。居民医保参保人每年 12 月 31日前，分别向户籍、居住地、学校所在地或异地务工人员参保所在地指定的社会保险经办机构办理参保登记和缴费核定，并向征收服务机构一次性缴纳下一年度全年的医疗保险费（具体缴费时间为每年 9 月 1 日至 12 月 31 日集中参保缴费），新年度中途不退费，并享受缴费对应年度的待遇。新生儿从出生次月 1 日起，6 个月内参加居民医保的，从其出生之日起享受待遇，但新生儿享受跨年待遇的，应同时缴纳两年的基本医疗保险费；6 个月后参加居民医保的，从参保缴费成功次月 1 日起享受待遇。

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　本市户籍和在本市参保异地务工人员的新生儿、当年本市新入学或转学的非本市户籍在校生、当年本市户籍就业转失业人员（含跨年按规定领取完失业保险金人员）、当年本市户籍职工退休人员、当年本市户籍退役军人、刑释人员和户籍新迁入人员、未参保的本市户籍困难城乡居民、当年申领我市居住证（含港澳台居民居住证）的人员等特定城乡居民，可年度内中途参加居民医保，并按规定的全年缴费标准缴费，从参保缴费成功次月 1 日起享受待遇。其中困难城乡居民实行“先登记参保、后补助缴费”，完成参保登记、做好身份标识之日起即可享受医保待遇。

　（三）待遇政策

　1. 住院待遇支付政策。

　（1 1 ）职工医保住院待遇。

　住院基金支付比例。住院基金支付比例分别为一级及以下定点医疗机构 93%，二级定点医疗机构 90%，三级定点医疗机构 83%，非定点医疗机构 64%。职工退休人员在上述住院基金支付比例基础上提高 3 个百分点。

　起付标准。起付标准分别为一级及以下定点医疗机构400 元，二级定点医疗机构 600 元，三级定点医疗机构 900元，非定点医疗机构 1500 元。在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。职工退休人员在上述起付标准的基础上降低 100 元。

　年度最高支付限额。基金对职工医保参保人在基本医疗

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　保险年度内累计最高支付限额为 56 万元。

　（2 2 ）居民 医保 住院待遇。

　住院基金支付比例。住院基金支付比例分别为一级及以下定点医疗机构 85%，二级定点医疗机构 80%，三级定点医疗机构 65%，非定点医疗机构 40%。

　起付标准。起付标准分别为一级及以下定点医疗机构400 元，二级定点医疗机构 600 元，三级定点医疗机构 900元，非定点医疗机构 1500 元。在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。

　年度最高支付限额。基金对居民医保参保人在基本医疗保险年度内累计最高支付限额为 30 万元。

　参加居民医保的特困供养人员住院可以享受零起付标准，在一级及以下定点医疗机构住院，基金支付比例提高 10个百分点。

　2. 普通 门诊待遇支付政策。

　（1 1 ）职工医保普通门诊待遇。职工医保参保人在选定一家基层定点医疗机构的基础上，可再选择 1 家非基层定点医疗机构作为其普通门诊就医的定点医疗机构（简称其他选定医疗机构）。参加职工医保的参保人增加门诊选点后，基层选定医疗机构基金支付比例为 70%；经基层选定医疗机构转诊后 30 日内在其他选定医疗机构就医的，基金支付比例为 60%；未经转诊直接到其他选定医疗机构就医的，基金支付比例为 50%；最高支付限额按基层选定医疗机构和其他选

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　定医疗机构两个限额分别享受待遇，基层选定医疗机构和其他选定医疗机构每人每月最高支付限额为 50 元和 40 元，当月累计未达到最高支付限额，可结转到下月使用；当年累计未达到最高支付限额，不能跨年度使用。

　（2 2 ）居民医保普通门诊待遇。参保人在选定的基层定点医疗机构普通门诊就医，基金支付比例为 70%，累计每人每年支付最高限额为 360 元。当年累计未达到最高支付限额，不能结转下年度使用。

　3.。

　特定病种门诊待遇。（详见附表）

　4 4. . 职工医保个人账户政策。落实国家和省改革职工医保个人账户的相关规定，合理调整职工医保个人账户划入比例。在国家和省未有新规定前，继续按我市《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（江府办〔2017〕47 号）规定执行。

　5 5. . 大病保险支付政策。

　（1 1 ）

　职工大病保险 。

　支付 范围。大病保险资金用于支付参保人患大病发生高额医疗费用情况下，需个人负担的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用（下称范围内医疗费用），即在社保年度内，参保人住院（含纳入住院标准结算的特定病种，下同）基本医疗保险住院最高支付限额以下的累计自付费用（不含自费和起付标准以内的费用）和基本医疗保险住院最高支付限额以上的范围内医疗费用（两项费用以下简称自付医疗费用）。大病保险基本用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施

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　支付范围、定点服务机构管理、参保人就医管理、待遇支付（含先行支付）管理等办法统一按我市基本医疗保险相关规定执行。

　起付 标准。参保人个人年度累计自付部分的住院医疗费用达到起付标准后，纳入大病保险保障范围。大病保险的起付标准原则上按照城乡居民人均可支配收入的 50%确定。1 2021 年- -2 2022 年大病保险 起付 标准为 0 5000 元 。

　保障水平。大病保险年度内累计最高支付限额为 24 万元。大病保险具体支付办法如下：

　参保人超过起付标准以上、20 万元（含 20 万元）以内的年度累计自付医疗费用（不含起付标准以内的费用，下同），由大病保险支付 85%。参保人超过 20 万以上的年度累计自付医疗费用，由大病保险支付 90%。

　参保人在非定点医疗机构发生的费用，大病保险支付比例在上述比例的基础上降低 10 个百分点。

　（2 2 ）

　居民大病保险 。

　支付 范围。大病保险资金用于支付参保人患大病发生高额医疗费用情况下，需个人负担的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用（下称范围内医疗费用），即在社保年度内，参保人住院（含纳入住院标准结算的特定病种，下同）基本医疗保险住院最高支付限额以下的累计自付费用（不含自费和起付标准以内的费用）和基本医疗保险住院最高支付限额以上的范围内医疗费用（两项费用以下简称自付医疗费用）。大病保险基本用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施

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　支付范围、定点服务机构管理、参保人就医管理、待遇支付（含先行支付）管理等办法统一按我市基本医疗保险相关规定执行。

　起付 标准。参保人个人年度累计自付部分的住院医疗费用达到起付标准后，纳入大病保险保障范围。大病保险的起付标准原则上按照城乡居民人均可支配收入的 50%确定。2021 年-2022 年大病保险起付标准为 1 万元，其中，建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象的大病保险起付标准降低70%，即3000元；特困供养人员的大病保险起付标准降低80%，即 2000 元。

　保障水平。大病保险年度内累计最高支付限额为 24 万元，建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象和特困供养人员不设最高支付限额。大病保险具体支付办法如下：

　参保人超过起付标准以上、12 万元（含 12 万元）以内的年度累计自付医疗费用（不含起付标准以内的费用，下同），由大病保险支付 60%；建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象超过起付标准 30%以上、12 万元（含 12 万元）以内的年度累计自付医疗费用，由大病保险支付 70%；特困供养人员超过起付标准 20%以上、12 万元（含 12 万元）以内的年度累计自付医疗费用，由大病保险支付 80%。

　参保人超过 12 万以上的年度累计自付医疗费用，由大病保险支付 70%；建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象超过 12 万以上的年度累计自付医疗费用，由大病保险支付 80%；特困供养人员超过 12 万以上的年度累计自付医疗费

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　用，由大病保险支付 90%。

　参保人在非定点医疗机构发生的费用，大病保险支付比例在上述比例的基础上降低 10 个百分点。

　( ( 四）基金管理

　建立职工医保基金和居民医保基金，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，纳入市社保基金财政专户统一管理，并按居民医保和职工医保进行分账核算。

　各级财政补助资金应纳入当地年度财政预算安排。基本医疗保险的预算按国家有关规定分别制定。按国家、省有关规定统计口径分别对应进行基金统计。

　基本医疗保险基金以地级市为统筹单位，统一组织并实施基金预决算。基本医疗保险基金实行统一管理、分账核算、基金收缴和待遇给付分级负责、基金缺口分级负担的市级统筹管理模式。

　（五）服务管理

　1. 目录管理。江门市基本医疗保险用药范围统一按广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的规定执行。使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人个人支付 10%的费用，再按基本医疗保险的规定支付。个人支付部分不纳入基本医疗保险报销范围。

　基本医疗保险诊疗项目按国家和省有关规定执行。基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，由参保人按规定比例支付部分费用后，再按基本医疗保险的规定支付，个人支付部分不纳入基本医疗保险报销范围。

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　基本医疗保险医疗服务设施范围主要包括住院床位费。参保人住院期间的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，由基本医疗保险基金按床位费据实支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，由基本医疗保险基金按规定的标准支付，超出部分由参保人自付，个人自付部分不纳入基本医疗保险报销范围。

　2. 协议管理。建立定点医疗机构和定点零售药店协议管理制度，社保（医保）经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。

　3. 支付方式管理。江门市基本医疗保险医疗费用结算根据收支所属年度严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，结合基金收支预算管理，实施总额控制，实行以按病种分值付费为主，按平均定额付费、按人头付费、按日均限额付费、按项目付费相结合的多元复合式医保支付方式，建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，强化基金预算及安全监管制度，进一步加强我市医保基金使用管理，促进分级诊疗政策体系不断完善，确保基金安全可持续运行，实现基金“收支平衡，略有结余”的目标。社保（医保）经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算，实行定点医疗机构属地结算的原则，即由定点医疗机构所在地的社保（医保）经办机构与其结算医疗费用。

　（六）信息系统 。市社保（医保）经办机构、市卫生健康局、市政务服务数据管理局负责按本实施方案规定，进一

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　步完善职工医保和居民医保信息系统，实现医疗保险直接结算，做到“一单式”清算。市医保局负责推广普及医保电子凭证，实现参保人持医保电子凭证参保缴费、就医购药、自助查询等，并按照省的统一部署推进医疗保障信息化建设。

　三、实施步骤和完成时限 江门市基本医疗保险基金管理已按中发〔2020〕5 号文要求“基金分别建账、分账核算”，因此暂不涉及基金管理模式的调整，具体工作实施步骤如下：

　（一）江门市医保局起草《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》（简称《实施方案》），报省医保局审核，并向市政府报告（2020 年 6 月中旬）。

　（二）经省医保局审核同意的《实施方案》（含 2021年度江门市基本医疗保险缴费和待遇标准）的要求，江门市医保局组织征求各市（区）政府和市直相关单位意见，并同步征求社会公众意见。根据征求意见情况综合修改后，再次报省医保局审核备案（2020 年 7 月底前）。

　（三）经省医保局审核备案后，江门市医保局征求司法部门意见确定是否纳入规范性文件制定程序，并规定程序呈报市政府审批。经市政府审批通过后，江门市医保局联合相关部门印发公布实施（2020 年 10 月底前）。

　（四）各级医保部门、税务部门和社保（医保）经办机构做好 2021 年度居民医保集中参保工作（2021 年度居民医保参保发动工作的目标任务、参保对象困难居民范围、参保缴费办法和管理，及工作安排和要求按原规定执行）；各级

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　财政、医保部门和社保（医保）经办机构做好居民医保财政预算安排工作（2020 年 12 月底前）。

　（五）市社保局、市卫生健康局、市政务服务数据管理局调整和完善职工医保和居民医保社保信息管理系统和区域卫生平台，所需资金纳入市信息化建设经费；各定点医疗机构按规定向属地社保（医保）经办机构报送相关指标数据，并做好医院信息系统的完善和改造，确保医保实时结算的正常运行（2020 年 12 月底前）。

　（六）各级税务部门按调整后基本医疗保险缴费标准的做好缴费征收工作；各级社保（医保）经办机构做好个人账户划入金额调整和住院、门诊等医疗费用待遇标准调整后的待遇支付工作。

　国家和省对缴费标准、待遇标准等有新规定的，按新规定执行（2021 年 1 月起）。

　附件：2021 年度江门市基本医疗保险待遇标准

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　附件 1 2021 年度江门市基本医疗保险待遇标准

　 一、基本医疗保险住院待遇 （一）职工医保住院待遇 住院待遇 定点医疗机构 非定点 医疗机构 年度 最高 支付 限额 一级及以下 二级 三级 起付 标准 支付 比例 起付标准 支付比例 起付标准 支付 比例 起付 标准 支付比例 职工医保住院 400元 93% 600元 90% 900元 83% 1500元 64% 56 万元 大病保险 起付标准 5000 元 24 万元 起付标准以上、20 万元（含20 万元）以内 85% 75% 20 万以上 90% 80% 注：

　1.职工医保参保人享受住院待遇，由职工医保基金按规定支付；享受大病保险待遇由职工大病保险资金规定支付。其中，大病保险以年度累计自付范围内医疗费用进行分段。

　2.在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。

　4.参加职工医保退休人员在上述起付标准的基础上降低 100 元，相应住院基金支付比例提高 3 个百分点。

　5.年度累计自付范围内医疗费用不含起付标准以内的费用，起付标准以内的费用由参保人个人支付。

　6.参保人未按规定办理跨市、跨省转诊（不含市内转诊）手续、超时办理零星报销手续（超过规定的办理时限，但不能超过 2 年，其中先行支付不能超过 3年）、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续等情形，发生的住院医疗费用政策范围内支付比例（含大病保险支付比例）降低为上述规定标准的 50%。

　7.按周期性结算特殊人群参保人在同一家定点医疗机构出入院时间在 90 天以上的，按 90 天为一个结算周期，不足 90 天的，按实际天数计算。每两个

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　连续周期计算一次起付标准，即在第一个周期计算起付标准，连续的第二个周期不计算起付标准，新周期重新计算，即第三个周期重新计算起付标准。

　8.异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员（含在校学生）按规定办理异地就医备案手续后，备案有效期内，参保地不再保留为就医统筹区。在备案有效期内前往备案地联网直接结算的医疗机构住院，基金支付比例和起付标准按我市同等级别定点医疗机构执行，在其他医疗机构的住院医疗费用按非定点医疗机构执行；参保人在备案地选定医疗机构和本地定点医疗机构发生的特定病种门诊医疗费用，基金支付比例按我市同等医疗机构级别执行，在其他医疗机构发生的特定病种门诊医疗费用，基金支付比例按非定点医疗机构执行。

　9.参保人未经批准擅自离院的，不作住院处理，不纳入住院费用结算范围，符合规定的可纳入特定病种门诊或普通门诊医疗费用范围按规定结算。其他符合医疗机构住院规范（含日间手术、病情危重需转院或抢救无效死亡等情形）可按住院处理，纳入住院费用结算范围。

　10.参保人应在入院后 48 小时内办理定点医疗机构住院登记手续。

　 （二）居民医保住院待遇 住院待遇 定点医疗机构 非定点 医疗机构 年度 最高 支付 限额 一级及以下 二级 三级 起付 标准 支付 比例 起付 标准 支付比例 起付标准 支付 比例 起付 标准 支付比例 居民医保住院 400 元 85% 600 元 80% 900元 65% 1500元 40% 30 万元 大病保险 起付标准 1 万元 24 万元 起付标准以上、12 万元（含 12 万元）以内 60% 50% 12 万以上 70% 60%

　注：

　1.居民医保参保人享受住院待遇，由居民医保基金按规定支付；享受大病保险待遇由居民大病保险资金规定支付。其中，大病保险以年度累计自付范围内医疗费用进行分段。

　2.居民医保中，建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象大病保险起付标准下降70%，支付比例提高10个百分点；特困供养人员大病保险起付标准下降80%，支付比例提高 20 个百分点。上述人员大病保险不设最高支付限额。

　3.在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。

　4.参加居民医保的特困供养人员住院可以享受零起付标准，在一级及以下定

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　点医疗机构住院，基金支付比例提高 10 个百分点。

　5.年度累计自付范围内医疗费用不含起付标准以内的费用，起付标准以内的费用由参保人个人支付。

　6.参保人未按规定办理办理跨市、跨省转诊（不含市内转诊）手续、超时办理零星报销手续（超过规定的办理时限，但不能超过 2 年，其中先行支付不能超过 3 年）、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续等情形，发生的住院医疗费用政策范围内支付比例（含大病保险支付比例）降低为上述规定标准的 50%。

　7.按周期性结算特殊人群参保人在同一家定点医疗机构出入院时间在 90 天以上的，按 90 天为一个结算周期，不足 90 天的，按实际天数计算。每两个连续周期计算一次起付标准，即在第一个周期计算起付标准，连续的第二个周期不计算起付标准，新周期重新计算，即第三个周期重新计算起付标准。

　8.异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员（含在校学生）按规定办理异地就医备案手续后，备案有效期内，参保地不再保留为就医统筹区。在备案有效期内前往备案地联网直接结算的医疗机构住院，基金支付比例和起付标准按我市同等级别定点医疗机构执行，在其他医疗机构的住院医疗费用按非定点医疗机构执行；参保人在备案地选定医疗机构和本地定点医疗机构发生的特定病种门诊医疗费用，基金支付比例按我市同等医疗机构级别执行，在其他医疗机构发生的特定病种门诊医疗费用，基金支付比例按非定点医疗机构执行。

　9.参保人未经批准擅自离院的，不作住院处理，不纳入住院费用结算范围，符合规定的可纳入特定病种门诊或普通门诊医疗费用范围按规定结算。其他符合医疗机构住院规范（含日间手术、病情危重需转院或抢救无效死亡等情形）可按住院处理，纳入住院费用结算范围。

　10.参保人应在入院后 48 小时内办理定点医疗机构住院登记手续。

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　二、基本医疗保险普通门诊待遇 （一）职工医保普通门诊待遇

　 注：1.参加职工医保参保人在选定一家基层定点医疗机构基础上，可再选定一家非基层定点医疗机构，享受普通门诊待遇，由职工医保基金按规定支付。

　2.当月累计未达到最高支付限额，可结转到下月使用；年度累计未达到最高支付限额，不可结转下年度使用。参保人门诊定点机构选定后，基本医疗保险年度内不得变更。下一基本医疗保险年度需变更的，应在本年 10 月至 12 月办理变更手续。未选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊待遇。未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点机构。

　（ 二 ）居民医保 普通门诊 待遇

　选定的定点医疗机构 支付比例 年度 最高支付限额 基层 70% 360 元/年

　注：1.参加居民医保参保人只可选定一家基层定点医疗机构，享受普通门诊待遇，由居民医保基金按规定支付。

　2.年度累计未达到最高支付限额，不可结转下年度使用。参保人门诊定点机构选定后，基本医疗保险年度内不得变更。下一基本医疗保险年度需变更的，应在本年 10 月至 12 月办理变更手续。未选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊待遇。未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点机构。

　 选定的定点医疗机构 支付比例 月 度 最高支付限额 基层 70% 50 元/月 非基层 经转诊 60% 40 元/月 未经转诊 50%

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　三、基本医疗保险特定病种门诊待遇 （一）职工医保 特定病种门诊待遇

　序号 特定病种类别 特定病种范围 基金累计支付限额 基金支付比例 1 一类 重性精神疾病 按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。

　2 恶性肿瘤(放疗、化疗期间) 3 慢性肾功能不全（需透析）

　4 器官移植抗排异 5 造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）

　6 二类 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）

　10200 元/ 季度 1.本市一级及以下定点医疗机构基金支付比例为 84%。

　2.其他定点医疗机构基金支付比例为80%。

　3.非定点医疗机构基金支付比例为72%。

　7 重型 β 地中海贫血 8 血友病 9 三类 慢性肾功能不全（不需透析）

　3600 元/ 季度 10 恶性肿瘤（非放疗化疗期间）

　11 艾滋病 12 四类 冠心病 840 元/ 季度 13 糖尿病 14 高血压 15 精神病（重性精神疾病除外）

　16 癫痫 17 帕金森病 18 肝硬化 19 类风湿关节炎 20 肺结核活动期间 21 再生障碍性贫血 22 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期，聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外）

　23 脑血管疾病后遗症（脑栓塞脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）

　24 珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血，重型 β 地中海贫血除外）

　25 系统性红斑狼疮 26 慢性阻塞性肺气肿 注：1.上表“基金累计支付限额”是指特定病种门诊医疗费用季度实际基金支付累计额。职工医保参保人享受特定病种门诊待遇，由职工医保基金按规定支付。

　2.职工医保参保人患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种季度支付限

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　额增加 360 元。

　3.当季度累计最高支付限额，均不能结转下季度使用。

　4.

　其中“肺结核”应在我市以及经批准的市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等 6 种重性精神疾病；精神病和重性精神疾病应在我市以及经批准的市外精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付。

　5.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）参保人只能选择本市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊。我市基本医疗保险慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）定点医疗机构有江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院、开平市中心医院和恩平市人民医院。

　6.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦（属基本医疗保险药品目录乙类药，按药品费用 90%纳入基本医疗保险基金支付范围），定点医疗机构需单独开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每季度 6000 元，基金支付比例为 80%，职工医保在居民医保基础上每人每季度增加 1200 元。

　7.“高血压”病种认定标准，按照《转发关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见的通知》（江医保发〔2019〕93 号）中“高血压（Ⅱ期以上除外）”的认定标准执行；申办流程参照江医保发〔2019〕93 号文规定执行，符合高血压条件的参保人可在定点医疗机构首次就诊时提出申请（原已确诊高血压的参保人，可由定点医疗机构统一组织办理），填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》，经医疗机构相关科室确认盖章，录入医保信息系统登记确认后即可享受相应待遇，不需要再到社保（医保）经办机构办理江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证。

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　（二）居民医保 特定病种门诊待遇

　序号 特定病种类别 特定病种范围 基金累计支付限额 基金支付比例 1 一类 重性精神疾病 按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。

　2 恶性肿瘤(放疗、化疗期间) 3 慢性肾功能不全（需透析）

　4 器官移植抗排异 5 造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）

　6 二类 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）

　30000 元/ 年 1.本市一级及以下定点医疗机构基金支付比例为 60%。

　2.其他定点医疗机构基金支付比例为50%。

　3.非定点医疗机构基金支付比例为30%。

　7 重型 β 地中海贫血 8 血友病 9 三类 慢性肾功能不全（不需透析）

　2880 元/ 年 10 恶性肿瘤（非放疗化疗期间）

　11 小儿脑性瘫痪（含 0-3 岁精神运动发育迟缓儿）

　12 艾滋病 13 四类 冠心病 2160 元/ 年 14 糖尿病 15 高血压 16 精神病（重性精神疾病除外）

　17 癫痫 18 帕金森病 19 肝硬化 20 类风湿关节炎 21 肺结核活动期间 22 再生障碍性贫血 23 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期，聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外）

　24 脑血管疾病后遗症（脑栓塞脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）

　25 珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血，重型 β 地中海贫血除外）

　26 系统性红斑狼疮 27 慢性阻塞性肺气肿 28 儿童孤独症

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　 注：1.上表“基金累计支付限额”是指特定病种门诊医疗费用年度实际基金支付累计额。居民医保参保人享受特定病种门诊待遇，由居民医保基金按规定支付。

　2.居民医保参保人患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种年度支付限额增加 720 元。

　3.当年累计最高支付限额，不能结转下年使用。

　4.特困供养人员居民医保参保人特定门诊医疗费用基金支付比例提高 10 个百分点（基金支付比例最高不超过 100%，若超过 100%的按 100%计算）。

　5. 其中“肺结核”应在我市以及经批准的市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等 6 种重性精神疾病；精神病和重性精神疾病应在我市以及经批准的市外精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付。

　6.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）参保人只能选择本市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊。我市基本医疗保险慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）定点医疗机构有江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院、开平市中心医院和恩平市人民医院。

　7.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦（属基本医疗保险药品目录乙类药，按药品费用 90%纳入基本医疗保险基金支付范围），定点医疗机构需单独开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每年 24000 元，基金支付比例为 80%。

　8.“高血压”病种认定标准，按照《转发关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见的通知》（江医保发〔2019〕93 号）中“高血压（Ⅱ期以上除外）”的认定标准执行；申办流程参照江医保发〔2019〕93 号文规定执行，符合高血压条件的参保人可在定点医疗机构首次就诊时提出申请（原已确诊高血压的参保人，可由定点医疗机构统一组织办理），填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》，经医疗机构相关科室确认盖章，录入医保信息系统登记确认后即可享受相应待遇，不需要再到社保（医保）经办机构办理江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证。