大子宫经阴切除术56例体会:子宫次切腹腔镜辅助阴式切除术

　　[关键词] 大子宫; 经阴切除术 　　[中图分类号]R713[文献标识码] A[文章编号] 　　 　　近年来随着微创手术的开展,在妇科领域内经阴道子宫切除术更优于经腹小切口及腹腔镜子宫切除术。长期以来,经阴子宫切除多局限于宫体较小或伴随子宫脱垂的小子宫患者,随着医疗器械和手术技能的不断完善和提高,阴式子宫切除术日益受到妇科界及患者的欢迎。现总结我院2008年1月―2009年12月,56例经阴大子宫切除术的经验,报道如下:
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　按美国妇产科学会标准:子宫大于孕10周,或重量大于280g为大子宫。2008年1月至2009年12月,共选择子宫增大如孕12-18周,活动度好,耻骨弓角度>90°,阴道宽松的子宫病变患者56例。年龄36-65岁,平均46.5岁,绝经后5例,婚后未孕者1例。子宫肌瘤45例,子宫肌腺症或合并子宫肌瘤11例。合并卵巢囊肿6例,合并阴道前后壁轻度膨出9例。有糖尿病者2例,有高血压合并糖尿病者1例。均无盆腔手术史(输卵管结扎者除外)。术前排除宫颈、子宫内膜、卵巢恶性病变,均于术前超声测量子宫大小及肌瘤部位、形态、大小、数量,术前阴道冲洗上药3天,行肠道准备。
　　1.2手术方法
　　1、采用腰硬联合麻醉,取头低臀高膀胱截石位,臀部略超出手术床,小阴唇外展缝合固定。2、导尿后牵拉宫颈,阴道拉钩拉开阴道,识别附着在膀胱、直肠上可移动的与附着在宫颈上不移动的阴道粘膜皱襞,在宫颈前后左右阴道粘膜下浸润注射1:2000的副肾盐水20ml(高血压患者除外),环形切开阴道前后壁至宫颈筋膜,前唇于膀胱横沟下0.3cm,分离膀胱宫颈间隙达前腹膜,分离宫颈后组织达后腹膜,3、紧贴宫颈钳、断、扎膀胱宫颈韧带、骶、主韧带,扩大手术范围。剪开子宫前后腹膜,4号丝线缝合腹膜做牵引标志线,钝性向两侧延长腹膜切口进入盆腔。4、大子宫向下牵拉较困难,可行子宫肌核挖出术,碎分术,或子宫碎分术,如肌核较小者,可行子宫肌瘤挖出术,肌核较大者可行碎分后挖出,子宫肌腺症采用子宫碎分术,以减少子宫体积,使子宫位置下降。5、钳、断、扎、双重缝扎子宫动静脉。6、如能将子宫底翻出,依次钳、断、扎子宫两侧韧带,切下子宫,如不能翻出子宫底,使用卵巢固有韧带钩钳,用左手中食指触摸子宫后壁,右手执钩型钳于手指与子宫后壁之间,钳尖向内缓慢伸入,绕过子宫角转向前方,将卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带一并钩住向下牵拉,撑开钳柄,钳间钳夹切断,取出钩型钳,双重缝扎留线。7、牵拉两侧附件残端留线,探查残端及附件情况,合并卵巢肿瘤的可剥除肿瘤或行附件切除术。8、牵拉腹膜标志线,自两侧角向中间连续缝合腹膜及阴道粘膜,不留死腔。碘伏再次消毒阴道,填塞干纱布1块,24-48小时取出。
　　2结果
　　56例手术均成功,无一例损伤膀胱、直肠或中转开腹,切下子宫称重平均490g(310-1100g),单个肌瘤最大直径11cm,手术时间平均82min(55-150min),平均出血225ml(80-420ml)均未输血, 24-48小时拔出尿管,取出阴道内纱布,开始进食并下床活动,平均住院时间5d(3-7d),术后随访2个月,阴道切口愈合好,无息肉形成。
　　3讨论
　　 从以上结果得知,经阴道全子宫切除术,具有创伤小,腹部不留疤痕,术中出血少,术后疼痛轻,术后病率低,下床活动时间早,排气时间早,住院时间短,术后膀胱刺激症状和腰腹部不适的发生率均较低,符合微创观念。随着阴式手术器械及手术方法的不断改进以及手术医师经验的积累,经阴手术已经成为全子宫切除术主要热点方式,切除子宫体积如孕14-20周大小也是安全可行的[1]。根据报道及我院两年时间56例子病例经验积累总结,子宫大小已不是阴式手术成功与否的一个绝对因素,子宫的活动度,阴道弹性,骨盆宽度则更为重要[2]。如患者即往有盆腔手术或盆腔炎症疑有盆腔粘连者,宜选择腹腔镜辅助下经阴切除子宫或开腹手术,不能盲目选择单纯经阴手术,以免增加手术的副损伤。盆腔粘连、子宫过大和活动受限以及阴道狭窄是阴式子宫切除术的禁忌症[3]。经过56例大子宫经阴切除的经验积累,我们认为:(1)手术者手术能力要求高,应熟练掌握盆腔解剖关系基础、手术技巧、胆大心细,要在实践中逐渐领悟一些手术细节,由易到难。(2)保留附件残端缝线,当切下子宫后各残端回缩至盆壁侧,不易暴露,当牵拉最深部位残端留线时,同侧各残端易暴露,探查彻底清楚。(3)术中除子宫动静脉断端及附件断端双重缝扎外,所有韧带组织残端均一次缝扎牢固,可减少出血量,缩短手术时间。(4)防止牵拉过度,组织裂伤或血管断裂回缩引起出血。(5)缝合阴道壁及腹膜自两端向中央,防止自右向左缝合时,左侧端因暴露不充分,缝线损伤膀胱引起膀胱阴道瘘,或缝合脱垂附件血管引起内出血。我院在多年前开展经阴子宫手术较少时一例小子宫经阴切除术后,2小时内阴道填塞纱布湿透,呈点滴样阴道出血,开腹探查,系关闭盆腔腹膜时缝扎卵巢固有韧带断端处渗血,引起内出血约800ml,自阴道断端出血约200ml,及时发现,避免了患者出血过多,失血性休克的发生。(6)阴道粘膜及腹膜一层缝合不留死腔,减少术后盆腔血肿发生及残端息肉的形成。
　　经阴切除大子宫,费用低,安全性高,不需要贵的设备,手术操作较腹腔镜易掌握,适合基层医院开展普及。
　　
　　参考文献
　　[1] 鲁永鲜,张素梅,刘昕,等.大子宫经阴道切除术25例临床分析[J].中华妇产科杂志,1999,34(8):453.
　　[2] 鲁永鲜,刘昕,张素梅,等.非脱垂大子宫经阴道切除98例临床研究[J].解放军医学杂志,2001,26(5):383-389.
　　[3]Harmanli OH,Khilnani R,Dandolu V ,et al.Narrow pubic arch and increased risk of failure for vaginal hysterectomy[J].ObstetGynecol,2004,104(4):697-700.