本表保存7年國立高雄科技大學特別危害健康作業人員健康檢查表

　本表保存 7 年 國立高雄科技 大學 人 員健 康 檢查表 表 一、基本資料 姓 名

　身 分 證 字 號 (外籍人士統一證號)

　 性別 □男 □女 單 位

　出生日期

　年

　月

　日 電話 分機(手機) 職 稱

　受僱日期

　年

　 月

　 日 體檢日期

　年

　 月

　 日 二、作業經歷

　目前從事

　 起始日期

　年

　 月 截止日期

　年

　月 平均每週工時為 (未有工作經歷者免填)

　過去 1 個月，平均每週工時為 小時/每週

　過去 6 個月，平均每週工時為 小時/每週 三、既往病史

　您是否曾患有下列慢性疾病（請在適當項目前打勾）

　以 下 皆無

　 高血壓

　糖尿病

　心臟病

　白內障

　中風

　癲癇

　氣喘

　慢性氣管炎

　肺氣腫

　肺結核

　腎臟病

　肝病

　貧血

　中耳炎

　聽力障礙

　甲狀腺疾病

　逆流性食道炎

　胃炎

　骨折

　手術開刀

　癌症

　其他慢性病

　其他 四、生活習慣（請在適當項目前打勾）

　 1.請問您過去一個月內是否有 吸菸？

　□ 從未吸菸

　□偶爾吸(不是天天)

　 □每天吸，平均每天吸

　支，已吸菸

　年

　 □已經戒菸，戒了

　年

　個月 2.請問您最近六個月內是否有嚼食 檳榔？

　□ 從未嚼食檳榔

　□偶爾嚼(不是天天) □每天嚼，平均每天嚼

　 顆，已嚼

　 年

　 □已經戒食，戒了

　年

　個月

　 3.請問您過去一個月內是否有 喝酒？

　□ 從未喝酒

　□偶爾喝(不是天天) □每天喝，平均每週喝

　次，最常喝

　酒，每次

　 瓶

　□已經戒酒，戒了

　年

　個月 4.請問您於工作日期間， 平均每天睡眠時間 為

　小時 五 、自覺症狀

　您最近三個月是否常有下列症狀：（請在適當項目前打勾）

　以 下 皆無

　 咳嗽

　咳痰

　呼吸困難

　胸痛

　 心悸

　頭暈

　頭痛

　耳鳴

　倦怠

　噁心

　腹痛

　便秘

　腹瀉

　血便

　上背痛

　下背痛

　手腳麻痛

　關節疼痛

　排尿不適

　多尿、頻尿

　手腳肌肉無力

　 體重少>3Kg

　其他症狀

　★檢查項目請至 各類特別危害健康作業 體格健康檢查 表依目錄 搜尋下載(列印)。