尿道下裂修复术费用 尿道下裂修复术后尿瘘成因分析及其修补

　　[摘要]目的:研究先天性尿道下裂手术后尿瘘发生的原因,探讨手术治疗的方法。方法:回顾性分析我院近10年168例行尿道下裂修复术后发生的21例尿瘘的产生原因。采用“U”形皮瓣多层覆盖法进行修补。手术后适度加压包扎,采取措施保证尿液引流通畅。结果:尿道下裂手术后发生尿瘘的原因主要有:取材时血管蒂游离不当,致使皮瓣血液供应差;尿液引不通畅,致使缝合创面过早浸泡尿液导致感染;远端尿道狭窄,排尿时尿道内压力过高,致吻合口裂开;缝合材料质量差;技术不成熟。采用多层覆盖手术尿瘘修补后,该组有1例多发尿瘘术后再次发生细小尿瘘,其余全部治愈。结论:尿道下裂手术发生术后尿瘘的主要原因是取材时血管蒂供血不足和尿液转流不通畅。感染因素和修补器材也不可忽视,术者应选用自己熟悉的成熟术式进行尿道下裂修复术。采用“U”形皮瓣多层覆盖尿瘘修补术效果良好。尿道下裂手术后尿瘘修复手术中,修补成功的关键在于游离充足的血运良好的皮瓣、多层次的缝合和良好的术后尿转流。
　　[关键词]尿道下裂;尿瘘;皮瓣;修补
　　[中图分类号]R695[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)02-0167-03
　　
　　The causes and repair of urinary fistula postneoplasty
　　WU Xuan-lin,XU Quan,LI Peng,GUO Zheng-tuan,GUO Xin-kui,GONG Wei
　　ZHANG Ai-hui
　　(Department of Pediatric Surgery, The SecondAffiliatedHospital ofXi"an Jiaotong University, Xi"an 710004, Shaanxi, China)
　　
　　Abstract: ObjectiveTo study the cause of urinary fistula postneoplasty, and to explore the operative treatment.Methods We retrospectively analyzed 168 cases of hypospadias which had been treated with neoplasty in recent 10 years in our hospital, of which 21 cases urinary fistula occurred postoperation and then was treated with U-shaped skin flap multilayered overjet procedure.ResultsThe causes of urinary fistula postneoplasty were mainly associated with: improperly drew materials which might be with bad blood supply; impassable pathway of urine for by-pass which could lead to bad drainage of urine and soaked the sutured raw surface in the urine, and then infection occurred subsequently; distally stricture which might cause disruptive sutured raw surface because of high pressure intraurethral while urinating; the suture materials of poor quality; poor surgical technic. After operation for urinary fistula, all cases fully recovered except one case with multiple urinary fistulae to whom little urinary fistula happened again. Conclusion The main causes of urinary fistula postneoplasty are associated with skin flap of poor blood supply and impassable pathway for urine by-pass. Infection and suture materials can not be disregarded. The most prehensible procedure for surgeon should be chosen for neoplasty. The multilayered overjet procedures good effect to urinary fistula postneoplasty in hypospadias. The keypoints for success are skin flap well blood supplied, multilayered suture and nice urine by-pass.
　　Keywords: hypospadias; urinary fistula;flap;repair
　　
　　尿瘘是尿道下裂修复术后最常见的并发症[1]。发生率根据尿道修复术所选用的手术方法和成形尿道的长度而有所不同。至今尚无一种技术可以完全避免尿瘘的发生。本文对近10年来我院168例行尿道下裂修复术后发生的21例尿瘘进行了分析,研究其发生的原因,探讨手术修补的方法。
　　
　　1临床资料
　　
　　本组尿道下裂修复者168例,尿瘘患者共21例,年龄1岁6个月到12岁。中远段型尿道下裂108例,近段型尿道下裂60例,其中前5年尿道下裂修复术66例,发生尿瘘18例,近5年尿道下裂修复术102例,发生术后尿瘘3例。
　　
　　2尿道下裂术后尿瘘产生的原因
　　
　　经过仔细分析对比,我们体会前5年尿瘘发生率高的原因有:①取材环节:游离皮瓣时,血管蒂保护不足,尿道缝制完成后,成型尿道血运较差,导致术后尿瘘;②皮瓣宽度不足,术后新尿道张力较高;③术后护理环节:术后尿液引流不畅,致使缝合创面过早浸泡尿液导致感染;④缝合技术环节:精细度不够,拔支架管后因远端尿道狭窄,排尿时尿道内压力过高,致吻合口裂开;⑤缝合材料环节:缝合材料质量不高,局部刺激反应大,吸收性能差。
　　
　　3尿瘘修补手术方法
　　
　　3.1 尿瘘修补手术前,先用尿道探子检查尿道,排除尿道狭窄及尿道憩室,评估尿瘘的位置及数量。根据检查评估结果进行修补手术。
　　3.2 单发尿瘘的修补:“U”形皮瓣多层修补术。以尿瘘口为中心,“U”形切开瘘口两侧的皮肤,分别向两侧游离掀起。环形游离瘘口一周,将尿道瘘口皮肤连续内翻缝合,并加强缝合一层。将一侧掀起之皮瓣表皮去除,覆盖于尿瘘而缝合于对侧皮瓣起始部。再将另一侧皮瓣覆盖于对侧皮瓣上,严密缝合皮缘。
　　3.3 多发性尿瘘的修补:仔细检查,从尿道口注水,判断清楚瘘口数量及位置,将所有瘘口之间的连接组织剪除,使之形成一个大瘘口,将切缘修剪整齐。围绕瘘口切开周围皮肤,修剪瘢痕及不良组织,瘘口两侧根据瘘口大小,作“U”形切开皮肤,分离掀起两侧“U”形皮瓣,使之大小足可以覆盖瘘口。适度游离后,以6-0单丝可吸收线内翻缝合尿道皮缘,皮下加强缝合一层, 将一侧皮瓣表皮去除,覆盖缝合于瘘口上,与对侧皮瓣起始部对合缝合。将对侧皮瓣覆盖于去表皮皮瓣上,与对侧缘缝合。
　　
　　4治疗结果
　　
　　21例尿瘘患者经手术修补后, 20例术后完全恢复正常,复杂尿瘘合并的瘢痕畸形也因手术时一并整修而在术
　　后使阴茎外观明显改善。1例术后出现细小渗漏而需进一步处理。术后排尿通畅,未出现狭窄。典型病例如图1、2。
　　
　　5讨论
　　
　　5.1 尿道下裂是泌尿系常见的先天畸形,其对患儿在心理上还是在生理上都有严重的影响,必须适时手术治疗,以达到或接近生理状态为目标。随着尿道下裂修复手术中新技术新材料的不断使用,手术并发症已明显减少。文献记载,根据取材方法和操作技巧的不同,尿道下裂术后并发症的发生率为25%～52%[2-3],术后尿瘘仍是尿道下裂修复术后最常见的并发症。并发症的出现,尤其是因并发症而多次手术,会对患者产生长期的生理和心理影响[4-5]。尿道下裂手术不但要在手术时采取措施防止术后尿瘘的发生,发生尿瘘后也应采取适当的治疗措施以恢复正常状态。尿道成形或尿瘘修补时采用组织瓣多层覆盖技术可提供多层的组织覆盖新尿道,类似多层的防水层[6],可有效减少术后尿瘘的发生。
　　5.2尿道成形时首先要避免尿瘘的发生:根据前述尿瘘产生原因分析,我们在尿道下裂手术中首先应做到:①精细操作,游离皮瓣时仔细解剖,保护好皮瓣的血液供应,②精确测量所需皮瓣的长度和宽度,缝合成型尿道时做到微创操作,皮缘内翻,无张力缝合;③选择血运丰富的筋膜组织瓣覆盖缝合面;Churchill等[7]认为其在尿道下裂手术中应用广泛,取材方便,成功率高,尤其适用于重度尿道下裂和反复多处的尿瘘修补中;④精确测量成形材料,选择适合管径的支架尿管,使成形的尿道既无较大张力,也不过于松弛,术后保持尿液引流通畅;⑤选择吸收好、刺激反应少的缝合线;⑥术后采取措施避免膀胱痉挛。本组10年病例中,前五年发生尿瘘18例,近五年发生尿瘘仅3例,就是因为近五年采用了全新的取材方法,保证了皮瓣的血液供应;采用了微创的操作,减少了缝合缘及细小血管的损伤,使对合严密,无血供缺失,减少了渗漏的机会;采用了全新的缝合材料,避免了缝线刺激造成局部不良反应。
　　5.3 手术修补时机的选择:首先要区分是否为成熟尿瘘。手术后拔出支架尿管后,如出现极其细小的的渗漏现象,可及时再置入尿管,充分引流,约10天后细小瘘口有一部分可能愈合。通常情况下,保守疗法很少有效,必须等到瘘口成熟后再进行手术修补。成熟尿瘘的修复通常要等到术后至少6个月。等待这段时间是为了局部炎症完全消退以及瘘口周围皮肤血管化。根据瘘口的位置、大小和数量来选择手术方式。
　　5.4 判断尿瘘有无其他合并问题:在手术修补尿瘘前,应先行尿道插管检查,排除尿道下裂手术的其他并发症如尿道狭窄、尿道憩室等,因为这些并发症有可能促使尿瘘发生或复发。仔细评估尿瘘的位置和数量。先向尿道口内注入盐水以检查瘘口位置及数量。检查时应压迫防止盐水溢出并应阻止盐水流入膀胱。
　　5.5 形成瘘管的要首先处理瘘道上皮,再仔细修剪皮缘使其整齐。然后仔细连续内翻缝合,内翻缝合是是避免尿瘘复发的关键,缝合时要做到微创操作,缝合均匀。这一层如有皮肤局部外翻,则尿瘘复发无疑。
　　5.6 尿瘘修补术后处理:持续保留支架尿管,并保持其通常。适当口服膀胱解痉药物,预防膀胱痉挛。接近青春期患儿术后服用雌激素,减少阴茎勃起程度及次数,避免对伤口造成过大张力。保持足够的液体输入量,使尿液清亮。使用抗生素预防感染。
　　5.7 多层覆盖尿瘘修补术的优点:该种修补方法可用于单个尿瘘、大尿瘘和多发尿瘘的修补,多发尿瘘可被剪开连成一个大尿瘘口,用一个皮瓣覆盖;严格内翻缝合,皮缘下相对接,利于愈合;由于交错覆盖,各层缝合缘不在一个纵面上,每层皮瓣完整覆盖于下一层缝合缘上相互交错,张力分散,利于愈合;尿瘘修补后,一般不会出现单纯缝合后产生的阴茎扭曲或是阴茎皮肤裤腰带样狭窄等并发症。
　　5.8 如果尿瘘较大,不能直接缝合瘘口时,不能强行缝合,必须补充组织片或重新再造新尿道。否则术后将出现尿道狭窄,此更难处理。
　　
　　[参考文献]
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　　[7]Churhill BM, Ven-Savage JG, Khoury AE,et al. The dartos flap as an adjunt in preventing urethrocutaneous fistulas inrepeat hypospadias surgery[J].J Urol,1996,156:2047-2049.
　　
　　[收稿日期]2009-10-21[修回日期]2010-01-07
　　编辑/张惠娟