腮腺表皮样癌,面神经侵入,腮腺癌 [神经移植重建面神经在腮腺癌根治术中的应用]

　　[摘要]目的：探讨腮腺深叶癌切除面神经后，即刻功能性修复的临床效果。方法：对1984年1月至2005年10月间收治的11例腮腺癌患者，术中采用将肿瘤连同腮腺及面神经切除，同时行颈丛神经移植重建面神经的治疗方法。结果：术后面神经功能均完全恢复，所有患者术后6个月复诊，见患者静态时面部对称，动态时口角轻度偏斜，术后一年两侧面部完全对称，睁、闭眼及提口角功能基本恢复正常。结论：腮腺癌根治术中采用颈丛神经移植能有效地恢复面神经的功能，既达到肿瘤切除的彻底性，又符合功能外科的发展要求，是一种比较理想的手术方法。
　　[关键词]面神经；颈丛神经；修复；腮腺癌
　　[中图分类号]R622　[文献标识码]A　[文章编号]1008－6455(2007)03－0322－02
　　
　　腮腺癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤之一，手术切除是治疗的主要手段。而其根治术后遗留的面神经瘫痪，给患者带来痛苦的心理创伤和功能障碍。我们自1984年1月至2005年10月对11例腮腺癌根治时，立即取颈丛皮神经游离移植重建面神经，取得了较好效果，现报道如下。
　　
　　1　资料和方法
　　
　　1．1　临床资料：本组共11例，男性7例，女性4例，年龄27～52岁，平均39.8岁。2例术前已有面瘫。在本组共11例中，术后病理报告腺样囊性癌5例，粘液表皮样癌3例，恶性混合瘤3例，具体资料见表1。
　　
　　1．2　手术方法：设计常规颈淋巴清扫切口，掀起颈阔肌皮瓣后，于胸锁乳突肌中后缘寻找并游离出有足够长度的颈神经皮支总干及其耳大、枕小、颈前及锁骨上神经分支，根据移植需要切取并保留待用。在完成颈淋巴结清扫后再行腮腺癌肿切除，如保留腮腺区皮肤，可行耳前、颌下联合切口向前掀起皮瓣后在腮腺浅叶前缘找到面神经的各分支并予以切断，将各分支的远心端做好标志，然后沿腮腺浅叶深面向总干方向分离，就可顺利地解剖到面神经总干。如果不保留腮腺区皮肤，可行耳前肿瘤外的正常皮肤上作切口，先分离腮腺区前方切口，也在腮腺前缘寻找面神经各分支，再按上述方法处理，切除皮肤、肿瘤、面神经和腮腺区整块组织。将腮腺区创面妥善处理后，根据需要的长度和数目将游离颈丛皮神经用以修复面神经总干及其各个分支。缝接时用9―0或10―0无创伤缝线，在无张力下每个缝接处缝合3至5针，缝合方法可选用外膜或束膜缝接法，本组全部采用外膜缝接法。

　　
　　2　结果
　　
　　术后面神经功能均完全恢复，所有患者术后6个月复诊，见患者静态时面部对称，动态时口角轻度偏斜，术后一年两侧面部完全对称，睁、闭眼及提口角功能基本恢复正常，随访0.5～4年，未见肿瘤复发。
　　
　　3　讨论
　　
　　腮腺癌患者术后死亡的主要原因是局部复发。故认为腮腺癌治疗应强调局部根治，在腮腺癌根治术中，由于肿瘤包裹面神经或与面神经紧密粘连，为不影响癌瘤切除的彻底性，须将肿瘤连同腮腺及面神经一并切除，术后遗留的面神经瘫痪，患者不仅面部严重畸形，甚至造成眼部更为严重的并发症。给患者的生活、工作和社交都带来极大困难，使患者失去参加社会生活的信心和勇气。因此，对于腮腺癌根治术中面神经的修复，一直是整形外科、口腔颌面外科迫切需要解决的难题之一，国内外多家机构对此进行了研究并取得一定的成果。
　　我们对腮腺癌根治术中面神经切除后的神经缺损，采用以颈神经丛中的耳大神经、枕小神经、锁骨上神经作为神经源移植到面神经切除后的缺损区，以恢复面神经的功能，术后患者获得较佳的功能恢复，跟Reddy等于1999年报道的一致。总结其优点为：①供神经与肿瘤切除在同一个手术野，因而取材方便，减少创伤；②供神经长度足够，直径与面神经相似，必要时可选用神经叉同时修复面神经各分支。
　　神经移植的一些原则：我们体会到供神经应较原缺损长30％，才能达到切断收缩后仍可在无张力下缝合。二期手术移植者应切除一小段面神经残端，露出正常轴突，因此供神经的长度更应留有余地。此外，还要强调神经缝合口准确对合，切忌将移植神经扭曲或旋转。另外神经缝合方法的选择：神经外膜缝合术简单、易操作及损伤少。其特点是对合不准确、轴突错误生长并影响功能恢复。束膜缝合术，对合准确且功能恢复较好，但术中易造成误伤和破坏血运，要求条件高。因为面神经本身的特点是：①目前尚无面神经的神经束定位图，表面标记也不清楚，致使面神经的神经束准确对接困难；②电生理和HRP逆行追踪表明面神经分支存在交叉神经支配，所以面神经束的准确对接意义不大。在做面神经直接吻合或神经移植时，采取外膜缝合的方法就可以达到治疗效果。