CT血管造影 [三维ＣＴ血管造影（３Ｄ－ＣＴＡ）在体表血管畸形诊断及治疗中的应用]

　　[摘要]目的:探讨三维计算机断层摄影血管造影（Three-Dimensional Computed Tomography Angiography，3D-CTA）检查在体表血管畸形诊断及治疗中的应用。方法：对33例临床初步诊断血管畸形且病变范围较大的患者行3D-CTA检查，并以结果指导治疗方案的制定和实施。结果：33例患者3D-CTA诊断为静脉畸形，其中21例经病理检查证实，所得影像显示清楚。其中28例由于病变范围较大采用铜针治疗，治疗后局部肿块缩小或消失、变硬，有效率100%。结论：3D-CTA是一种微创、分辨率高的血管造影技术，可显示病灶的层次及与毗邻组织的关系，在体表血管畸形的诊断中具有重要的价值，并能指导治疗的制定和实施。
　　[关键词]血管畸形；3D-CTA；诊断；铜针治疗
　　[中图分类号]R732.2[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）07-1035-03
　　
　　Application of Three-Dimensional Computed Tomography Angiography(3D-CTA) in diagnosis and treatment of superficial vascular malformation
　　YIN Guo-qian,YANG Jian-xiang,SUN ZHi-yong，WANG gang，LI Wei-xiong，LIANG ZHi-mei
　　(Department of Plastic and Aesthetic Surgery,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021, China）
　　
　　Abstract：ObjectiveTo investigate the Application of Three-Dimensional Computed Tomography Angiography (3D-CTA) in diagnosis and treatment of superficial vascular malformation. Methods 33 patients with a great extent vascular malformation was examined by 3D-CTA,then made treatment plan and practiced under the guide of 3D-CTA. ResultsAll 33patients were diagnosed as vascular malformation,with 21cases confirmed by pathology, and all the images were clear.28 patients were treated by retained copper needles because the vascular malformation was with a great extent.The vascular malformation shrunk and hardened and there were totally 100% effective rate achieved.Conclusion3D-CTA is an angiography technique with microinvasion and high resolution,it can display the extent,layer and the adjoining tissue of vascular malformation,then can guide the treatment plan and practice.
　　Key words：vascular malformation;3D-CTA;diagnosis;treatment with copper needles
　　
　　血管瘤及血管畸形为常见的血管性病变，浅表血管畸形，根据病史和体征大多可作出诊断，位于皮下特别是病变弥漫的血管畸形往往需要借助影像学检查。目前临床上常选择静脉造影、三维CT血管造影、MRA及DSA进行影像诊断。近年来出现的三维螺旋CT血管造影（3D-CTA）可通过获取增强扫描的断层影像，应用计算机图像三维重建技术进行图像处理，形成立体的血管形态，具有微创、分辨率高的特点，对血管畸形的诊断有独到之处[1-3]。2003年7月～2008年5月，我们对33例体表静脉畸形患者行CT血管造影及扫描图像的三维重建，并以结果指导治疗方案的制定和实施。结合我科自1993年以来应用铜针留置治疗血管畸形近百例的经验，对病变范围较广难以手术切除的28例患者采取3D-CTA结果指导静脉畸形病变缝扎加铜针留置术治疗，取得了较好效果，现总结如下。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1 一般资料：本组患者33例，其中男21例，女12例，年龄12～30岁，平均为19.5岁；病变部位：上肢4例，胸肩部2例，下肢24例，会阴臀部3例；病变范围：大小从8cm×10cm到整个肢体广泛分布，其中6例广泛分布于整个下肢。
　　1.2 3D-CTA检查：使用美国GE Light speed 8层或Sensasion16层螺旋CT，扫描条件：120kv、170MA；扫描参数：层厚5mm、层间隔5mm，重建层厚1.25mm,层间隔0.625mm。造影时行手背或前臂静脉穿刺，用60%泛影葡胺或64.7%欧苏碘海醇1ml做过敏试验，无不良反应者方可注入所需量。先行患处CT平扫，然后注入造影剂，根据不同部位要求而适当延时后行动脉期、静脉期扫描，图像行三维重建。
　　1.3 血管团缝扎加铜针留置术治疗：本组28例患者，病变弥漫难以手术切除，采用病变畸形静脉团缝扎加铜针留置术。根据3D-CTA检查结果，了解病变的大小、深度与周围组织的关系等。术中用美蓝标记出畸形血管的范围及拟缝扎部位，在隆起部位以粗三角针、4号或 7号丝线贯穿畸形血管团、按预定设计位置隔 3～5cm 进行纵横交错的缝扎，针距 2～3cm，将畸形血管团分隔成许多小区；缝扎后再将铜针刺入血管团血窦内。敷料适当加压包扎，术后给予抗感染，补充液体。缝针的深度、铜针刺入的倾斜度及长度均根据3D-CTA结果显示出的病变范围而定，避免损伤病变部位走行的主要血管、神经束。留置5～7 天拔针，每天换药挤出坏死组织及凝固血液,针孔处愈合后局部弹力绷带加压包扎3～6个月[4-6]。
　　1.4 典型病例：女，20岁，右下肢肿胀疼痛20年入院。患者出生即被发现右大腿外侧3处豆粒大小红色肿物，随时间推移而渐增大并出现右下肢肿大、胀痛，症状休息时减轻，13岁时渐出现跛行。查体（见图1）：右下肢较左侧粗大，右髋关节处见4cm×8cm大小红斑，右膝关节处见8处铜钱大小红斑，膝关节上下可见局部膨隆之软组织，皮下呈淡青色，右足背伸强直；软组织隆起处触之软，可压缩，体位充盈试验阳性。皮温右侧较对侧高，未扪及明显震颤。右下肢顺行静脉造影显示（见图2）：右侧踝部、小腿近段、膝关节及大腿外侧浅静脉呈不规则囊状扩张、迂曲、粗细不均，并与主干静脉相连。静脉造影诊断为右下肢外侧浅静脉畸形。行3D-CTA检查，结果示（见图3）：右下肢较左侧增粗，但大腿肌肉较左侧萎缩，右小腿肌肉结构紊乱，其内可见散在的点状脂肪密度。右下肢自髂骨水平至足外侧皮下脂肪层内侧见两条粗大扭曲的静脉期强化的血管，直径最大达2.5cm，并发出较多的网状分支，其中一条静脉向上行至臀大肌外侧逐渐变细，其回流静脉显示欠清，向下自�窝处分成两条粗大的静脉，直至足背；另一条静脉自大腿前方皮下向上回流；右小腿肌肉组织内亦见紊乱的静脉期强化的血管；左下肢动、静脉未见异常。 3D-CTA诊断意见：右下肢外侧皮下并右小腿静脉畸形、右大腿肌肉萎缩。行瘤体缝扎加铜针留置术，术后加压包扎，随访7个月时浅表瘤体缩小变硬，肿胀、疼痛减轻（见图4）。
　　
　　
　　2结果
　　
　　2.1 3D-CTA表现：在影像学上平扫常表现为形态不规则、边界不清晰的软组织肿块，呈等密度灶或混杂密度，密度多不均匀；增强扫描可见明显强化。肿瘤较大时尚可见扭曲、紊乱、成团的血管，肿瘤内可见钙化、机化、骨化及静脉石等，常有诊断意义。三维重建后，均能得到较清晰的图像，可显示病变的范围、层次深度及与周围组织的关系，对治疗具有较好的指导作用。本组33例患者CTA诊断为静脉畸形，其中21例经病理检查证实。
　　2.2 铜针治疗结果：疗效标准主要根据临床疗效分三类：①显效：局部肿块消失，体位充盈消失，术后随访2～12个月无复发，本组8例，占28.57%；②有效：肿块范围缩小、变硬，或肿块消失后随访2～12个月仍有部分区域复发，本组20例，占71.43%；③无效：即治疗后肿块无明显变化，本组无1例。
　　
　　3讨论
　　
　　3.1 临床中为了解血管畸形病变大小、范围及与周围结构的关系等和制定治疗方案，往往需要借助影像学检查。常见各种用于软组织血管畸形的影像学检查方法有超声、X线平片、血管造影、CT和MRI。血管造影是诊断血管性疾病最有效的方法，但其也有一定的局限性，不能很好地显示病变与临近组织结构的相互关系及病变范围。CT和MRI对血管畸形范围的识别要明显优于X线平片和血管造影[7]。
　　3.2 常用于血管畸形检查的血管造影有畸形血管团穿刺造影、静脉造影及动脉造影三种。经外周静脉造影可以显示以静脉为主的血管畸形,其方法简单、创伤小,但往往由畸形血管团显影不满意，且无法显示动脉情况。对于较浅的病变可用直接穿刺法，它能清楚显示畸形血管的部位和形态, 但对有无动静脉分流即输入动脉、输出静脉、畸形血管与周围血管的关系等则显示不清。数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA)能提供周围动静脉畸形(AVM) 异常血管团的范围大小、供应动脉、血流速度、回流静脉及动态显示病灶的血流动力学特点。并视为与其他影像技术相比较的“金标准”。但其操作复杂，创伤大，射线辐射及造影剂用量大，血管显示好而周围结构显示差[7-8]。
　　3.3 3D-CTA是指利用螺旋CT在受检者靶血管内造影剂充盈的高峰时期，进行连续解剖及病理、生理原始数据的立体采集，然后运用计算机的后处理功能，最终重建成靶血管立体影像的血管成像技术。三维CT血管成像3D-CTA对全身各部位的血管成像已得到广泛的应用,其临床应用价值已被公认[7-8]。它的优点是:①可提高小病灶的检出率；②造影剂用量相对减少；③高质量的多平面、三维重建图像；④扫描时间的缩短和更长的解剖覆盖；⑤X线射线量相对减少。特别是多排螺旋CT近年来广泛应用于临床检查,由于它有更短的扫描时间,更薄的层厚选择,以及各相同性相位的重建功能及优越的三维工作站,因而其临床应用前景很广阔,特别是3D-CTA血管重建功能,可以通过其阈值调节达到临床医师所需要的结构效果。
　　3D-CTA用于体表血管畸形方面的报道尚不多见，但其在全身血管病变的广泛应用显示了其可取性。本组33例病例3D-CTA诊断为静脉畸形，其中21例经病理证实；所有3D-CTA结果均得到较清晰的图像，可显示病变的范围、层次深度、与周围组织的关系，其中7例可显示病变的供血血管和引流血管，尤其在显示肌肉间病变时与以往常规静脉造影相比，显示了3D-CTA的优越性。本组病例获得了较满意结果。
　　3.4我们的结果显示，3D-CTA适用于各种血管畸形，3D-CTA在应用于动静脉畸形时，亦能清楚显示病变血管的全貌，且能完全或部分显示供血动脉和引流血管,这与陈达、林晓曦[3] 的研究结论较一致，但3D-CTA对小血管显影差，不能象DSA那样动态地显示血管病变，对畸形血管团的第3级供应动脉确诊率明显低于DSA。故可认为，3D-CTA适用动静脉畸形的检查，且有助于治疗方案的制定。
　　与传统的血管造影相比，3D-CTA检查的特点也显示了较多的优越性。3D-CTA结合了血管造影和CT的优势，不仅清晰地显示血管病变本身，而且显示病变与周围结果的毗邻关系，为疾病的诊断和治疗方案的制定提供更多的信息。我们在33例患者的检查中体会到3D-CTA相对静脉造影而言，具有一定的优点：可从多角度观察，进行三维重建，并可按意愿调节达到临床医师所需要的结构效果；对所有病变血管团均能清楚显示其大小、形态等；33例中有7例可显示供血血管；均能清楚显示病变血管所在的解剖层次及其与周围骨、肌肉等组织的关系。3D-CTA所产生的血管图像堪与DSA相媲美，3D-CTA较 DSA还具有以下优势[9-11]：①无创、减轻了患者的痛苦；②无需选择性造影，3D-CTA常规一次静脉注射造影剂全身动脉显影，对扫描范围内血管情况进行更全面的观察；③显示周围解剖结构及与血管的毗邻关系，且能对临近组织的其他病变进行扫描；④降低了患者的费用。
　　本组典型病例中，静脉造影仅显示浅静脉畸形，3D-CTA除可清楚显示浅部病变及肌肉间病变本身外，还准确反映了病变的层次及两条主要的回流血管，反映了周围软组织如肌肉的异常，且外加发现了扫描区内的卵巢的病变。从而为治疗方案的制定提供了更好的参考。
　　多排螺旋3D-CTA仍存在着一些局限性，如噪声增加，图像后处理工作费时，对小血管的显示仍不理想等，尽管如此，3D-CTA对全身各部位的血管成像已得到广泛的应用,其临床应用价值已得到公认[11-15]。由于3D-CTA是一种微创、直观、分辨率高的血管造影技术，可对部分术后复发病例在其指导下进行定点药物注射等其他治疗并具有费用低的优点，而且创伤小，可重复性强，患者可在门诊较方便地进行检查，可作为常规的诊断及治疗后复查的检查手段。由于其血管畸形诊断方面的报道仍少见，有待于进一步研究及开发利用。
　　3.5 病变弥漫的血管畸形是临床治疗上的一大难题。由于病变无明显边界，多无法彻底切除，术后易复发。手术范围大、出血多，创面难修复。近年来应用铜针留置治疗弥漫型血管畸形基础及临床研究取得较大进展[5-6，16-17] 。本组28例病变侵犯范围大，其中11例为术后复发，2例多次行局部药物注射治疗无效，故采用了简便易行的铜针置入术，本组取得了较好疗效，未见并发症发生，局部除针眼外无明显瘢痕遗留。
　　
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　　[收稿日期]2008-04-22[修回日期]2008-06-27
　　编辑/李阳利