髋关节前脱位手法视频【髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗】

　　[摘要] 目的 探讨髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗方法及其效果。方法 系统回顾分析我院1999-2006年收治的12例患者，均为新鲜骨折，9例采取手术，3例保守治疗。对治疗方法和结果进行评价。结果 经6个月-5年随访，根据黄公怡关节功能评定标准，优良率75%，其中1例出现股骨头部分吸收。结论 髋关节后脱位合并股骨头骨折，根据骨折类型采取适当的治疗，防止股骨头缺血坏死，常可达到满意效果。
　　[关键词] 髋关节后脱位； 股骨头骨折
　　[中图分类号] R274.12[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02
　　
　　髋关节后脱位同时合并的股骨头骨折也称Pipkin骨折，文献报道，其占髋关节脱位发生率的1-16.8%[1]，多由强大高速暴力导致，伤情较复杂，常合并有其他严重损伤，增加了临床处理难度。Pipkin[2]根据股骨头骨折的类型分为Ⅳ型，Ⅰ型，为股骨头中央凹尾端骨折；Ⅱ型：为股骨头中央凹头端骨折；Ⅲ型：为I型或Ⅱ型伴股骨颈骨折；Ⅳ型：为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折伴髋臼骨折。处理不当易导致股骨头坏死，异位骨化、骨关节炎等一系列并发症。我院自1999-2006年共收治12例该类病例，根据不同的骨折类型，采用不同的治疗方法，取得了满意效果。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组12例，男11例，女1例，年龄23-65岁，平均42岁，致伤原因：交通伤11例，均为汽车司机，跌落伤1例，左侧8例，右侧4例。合并伤情况：胸腹脏器伤3例，颅脑损伤2例，对侧胫腓骨骨折3例，手术治疗9例，伤后至手术时间6小时内3例，1周-2周内6例。
　　1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉或全身麻醉下，PipkinⅠ、Ⅱ型骨折患者采取仰卧位，患髋略垫高，髋关节前方入路Smith-Peterson切口，将股骨头骨折复位后打入导针，测深，用配套的器械在近端折块旋入螺钉并使钉帽埋入软骨下，钛合金螺钉固定。Ⅲ、Ⅳ型骨折采用俯卧位，髋关节后方入路，Moore切口，股骨头骨折采用3.0mm钛合金螺钉固定同上，髋臼骨折由钛重建板内固定。
　　1.3 术后处理 术后常规4kg皮牵引制动，放置负压引流2-3天，并使用抗生素3-5天，术后12小时应用低分子肝素预防血栓。次日开始鼓励患者行股四头肌等长收缩功能锻炼。术后3-5天即可坐起，2周练习被动内收与外展，3-4周髋关节被动活动，6-8周床上活动开始练习屈髋及直腿抬高练习，14-16周开始扶拐部分负重。患者若年龄大，粉碎骨折不稳定，扶拐部分负重时间推迟，6个月摄片证实骨折愈合方可完全负重[3]。
　　2 结果 本组病历均获得1-5年随访，平均2.2年，根据黄公怡关节功能评定标准[4]优5例，良4例，可1例，差1例，优良率75%，其中1例并发骨化性肌炎，1例出现部分股骨头吸收。
　　3 讨论
　　3.1 手术时机 髋关节后脱位合并股骨头骨折，因其血供的特殊性，而易发股骨头坏死，青壮年股骨头骨折后股骨头坏死率更高[5]，故多数研究认为应在6小时内急诊手术治疗。但髋关节后脱位合并股骨头骨折多为高速车祸伤，常合并重要脏器损伤，因此，多数患者需要病情稳定，重要脏器处理后，才能考虑手术治疗。Marchelli等对24小时内和24小时后手术的患者进行统计学分析，发现治疗结果无明显差异。我们认为，如果不能在6小时内手术，最好尽早复位，行骨牵引以减少创伤缺血反应，减少股骨头的压力，同时对病情进行详细分析和了解，CT扫描及三维重建成为常规，然后制定详细的手术方案。对于手法复位不佳，关节腔内有大骨折块者应尽早手术，手术时机不宜超过2周，否则术中骨折线辩认困难，难以达到满意的复位及恢复股骨头和髋臼的中心同心圆关系，明显影响手术效果。
　　3.2 骨折分型与治疗 骨折分型和治疗：Pipkin分型中Ⅰ、Ⅱ型骨折的治疗一般多主张骨折复位和固定，但对于复杂的Ⅲ、Ⅳ型骨折的治疗争议较大[6]，我们采取所有术前病人常规拍摄骨盆正位，闭孔斜位，髂骨斜位等X线片同时行CT检查，充分了解和评价股骨头骨折的类型并了解髋关节周围结构的损伤情况。近年来CT计算机三维重建技术的应用可充分显示股骨头和髋臼的情况，对手术方案的选择有极大的帮助。PipkinI型骨折采用闭合复位，骨折块若能复位，可以行骨或皮牵引，若复位不理想，容易在关节内形成游离体或阻挡脱位的股骨头复位，应手术治疗。由于该型骨折片较小，又在股骨头非负重区，可以手术切除骨折片。PipkinⅡ型：往往骨折片较大，位于股骨头圆韧带上方，涉及股骨头的负重区。如果将骨折片切除，将造成关节面的大块缺损，日后造成创伤性关节炎的发生，故采用切开关节，尽量解剖复位，螺钉固定，钉帽沉于关节软骨面下。Ⅰ、Ⅱ型骨折采取Smith-Peterson入路，显露充分，便于复位和固定。PipkinⅢ型骨折：由于该型骨折股骨头处于缺血状态，骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生率更高。对于年青患者，应首先考虑解剖复位，股骨头骨折螺钉固定，良好的复位，牢固的内固定对于该型骨折尤为重要。PipkinⅣ型骨折：对于年青患者，应首先考虑3.0mm空心钉固定股骨头骨折，再对髋臼骨折进行复位和重建钢板，螺钉固定。手术后3天即开始CPM下被动活动，待疼痛明显好转后即开始髋关节主动的非负重锻炼。
　　3.3 闭合复位时间 髋关节脱位后，局部血管处于扭曲压迫状态，若不尽早复位，血栓形成，管腔闭塞，使得股骨头残存血供进一步减少或丧失，将加重股骨头缺血性坏死的发生率。另外，随着脱位时间的延长，股骨头软骨面因为缺乏滑液的营养，软骨较早发生退行性变，容易发生创作性关节炎。McMurtry等建议伤后6小时内行闭合复位，可以减少股骨头坏死和后期的髋关节退行性改变。
　　3.4 手术入路 手术入路的选择及随访结果国内外学者报道差别很大。但一般而言，由于骨折片位于股骨头前下方，对于PipkinⅠ、Ⅱ型骨折采用前侧入路，显露充分，便予复位和固定。对于需要探查坐骨神经，合并髋臼骨折及由于全身情况没有及时手术治疗的病例，采用后侧入路，有利于同时复位，固定髋臼后壁骨折，不破坏前方血运，在一定程度上可能有利于股骨头血液供应的恢复。股骨头骨折属于关节内骨折，复位要求高，对其内固定物必然有特殊的要求，钛合金螺钉，重建板其优点为：①足够的强度和牢固的固定，弹性模量和骨接近。②良好的组织相容性，无需二次手术取出。③术后不妨碍CT及MRI检查。
　　3.5 术后处理 术后应按照“早期活动，部分负重，晚全负重”的原则进行功能锻炼。由于股骨头血供的特殊性，术后股骨头骨折的愈合较慢，故应较晚负重，这样可避免股骨头坏死和塌陷的发生[7]。
　　综上所述，髋关节后脱位伴股骨头骨折应根据不同的分型采取不同的治疗方法，在医生指导下循序渐进的髋关节功能锻炼是改善关节功能减少僵硬的有效方法。
　　参考文献
　　[1] KloenP,Siebenrock K,Raayma kersE,et al.Femoral headfrac tare-srevsisieed[J].EurJ Trauma,2002,28(4):221-233.
　　[2] Pipkin G.Treatment of gradeI V fracture dislocation of theh-ip[J].J Bone JointSurg(Am),1957,39(5):1027-1042.
　　[3] 刘漠震,高春林,汤欣.空心钉内固定治疗股骨头骨折的研究[J].中华创伤骨科杂志,2007,8:793.
　　[4] 黄公怡,王福权.鹅头钉治疗转子间骨折疗效分析[J].中华骨科杂志,1984,4(4):349-350.
　　[5] 卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学[M].10版:山东科学技术出版社,2003:2805-2813.
　　[6] 何大新,李振宇.Pipkin骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2005,13(14):1108.
　　[7] 陈华斌,林昂如,欧阳淦权等.股骨头骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2005,7:581-582.