脱细胞异体真皮基质在眼表成形术中应用 脱细胞异体真皮基质软组织补

　　严重化学伤、热灼伤及机械性眼外伤常形成轻重不等的眼表病变，包括睑球粘连、假性胬肉、角膜血管化及继发性眼干燥症等。轻者不引起视力损伤或眼球转动障碍，可不予以治疗；重者常累计角膜而影响视力，眼球转动受限或导致复视和睑内翻等，则必须进行手术治疗。2006年6月～2010年6月,我们对30例（30眼）难治性眼表疾病进行脱细胞异体真皮基质组织补片眼表重建术，效果良好。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 一般资料：难治性眼表疾病30例（30眼）。男24例，女6例。年龄最小13岁，最大57岁，平均37.5岁。均为陈旧性瘢痕化眼表疾病，其中化学伤12眼、多次翼状胬肉手术10眼、融化金属热灼伤4眼、烟花烧伤2眼、机械性损伤2眼。30眼均有不同程度的睑球粘连和角膜新生血管。术后随访6～18月，平均12.5月。
　　1.2 材料来源：采用北京清源伟业生物组织工程科技有限公司研制的脱细胞异体真皮补片。该组织补片是应用组织工程技术，将异体细胞通过脱细胞处理后，得到一种天然的细胞外基质，是一种真皮替代品，设计有不同规格大小，采用无菌包装，可根据术中组织缺损情况修拼接使用。补片较光滑面为基底膜面，另略粗糙。厚度为0.4～0.6mm。术前取出无菌ADM补片浸泡于庆大霉素生理盐水中，清洗，在显微镜下将组织补片修薄至1/3～1/2厚（保留光滑面），待用。
　　1.3 手术方法：在手术显微镜下操作。表面麻醉下开睑器开睑，用显微剪刀分离眼表瘢痕组织，剪除上皮下的增生组织，使残存的结膜组织后徙，暴露拟重建的眼表植床。仔细操作，避免角膜穿孔，避免损伤正常巩膜组织和眼外肌。创面彻底止血。于角膜3、6、9及12点位近角膜缘浅层巩膜处，用6-0缝线分别做4针牵引缝线，以便随意牵引，充分暴露移植床。补片修剪成略大于创面边缘0.5mm的形状，且整齐，将粗糙面朝向创面，以8-0可吸收缝线将角膜缘、角膜缘后6～8mm处及睑板创面加以缝合固定。注意形成足够深的穹窿部。单眼加压包扎7天后开放滴眼，贝复舒、典必舒滴眼，每天4次；每晚涂四环素可的松眼膏。典必舒于术后1月逐渐减量，3月后完全停药。
　　1.4 结果：移植于眼表的ADM片在术后早期均未见溃烂或融解，周边对和良好。早期ADM片轻度水肿呈白色外观。术后1周原结膜上皮逐渐移行至ADM片。术后1月结膜爬行10mm左右，因植片的大小不同，术后30～60天ADM片被结膜完全覆盖。2～3月补片与周围边界不清，色泽外观与正常结膜不易区分，略有弹性。术后6个月后补片呈正常结膜色泽外观，且稳定。30眼睑球粘连以及眼球运动均得到明显改善，24眼恢复正常的眼部运动。所有病例术后角膜新生血管与角膜透明度均有不同程度的改善。未见移植的ADM片出现融解、排斥反应或感染等并发症。
　　
　　2讨论
　　2.1 难治性眼表疾病是指各种原因所致的角膜持续性上皮缺损、翼状胬肉、急慢性化学性烧伤、大泡性角膜病变及眼表肿瘤等。严重的眼表化学及热烧伤，即使经过合理的治疗，也大多会形成瘢痕及血管化，通过采取有效措施将眼的并发症减少至最小程度，将其新生血管控制于有限深度，并提供一个分化完整的眼表，这就意味着成功地完成了初步治疗。在1年之后可行眼表重建术，以最大限度地恢复视力。难治性眼表疾病的治疗，常用自体黏膜或结膜移植等方法，而粘连范围较大的病例，由于受到移植材料面积的限制，效果往往不尽人意。近年来，许多学者在羊膜生物学特性的研究中发现，羊膜具有抗原性低、促进眼表上皮化、减轻炎性反应、抑制纤维组织增生和新生血管形成等作用[1]。用羊膜修复眼结膜和角膜缺损区的创面，可提供一个理想的基底膜，使其迅速上皮化及创面愈合，已受到眼科学界的广泛重视，且已成功用于外伤性陈旧性眼表疾病的重建[2]。但其排斥、融解、挛缩、存在传染病等问题引起人们的重视。
　　2.2 脱细胞组织基质是通过化学除垢剂脱去组织中的所有细胞、抗原、脂质、可溶性蛋白质等物质，保留具有完整外观形态和组织学及超微结构的不溶性基质成分，主要包括胶原、弹性蛋白、非胶原糖蛋白、蛋白多糖和糖胺多糖。作为一种组织替代物，脱细胞组织基质不仅可以维持组织的正常构型，还可以为细胞再生提供支架，同时因为除去了引起免疫反应的细胞成分，因而降低了排斥反应的发生率[3]。目前关于ADM眼科的临床应用报道证实了这一点[4-5]。利用ADM重建眼表，能为受体的结膜扩张并移行与其提供支架上，形成光滑表面，达到眼表重建，并随访观察无明显收缩及粘连。
　　2.3 ADM具有以下优点：①易获得，且避免了从自体眼球通过移植获取结膜组织；②适合于任何形状和大小的结膜缺损；③易操作，易于按结膜缺损的形状精确修剪；比羊膜或结膜移植操作更为容易；④具有生物相容性、无抗原性，不会发生排斥反应[6-7]。ADM同时也有一定的不足之处：①厚度比羊膜或结膜大得多，可能会阻止上皮向ADM表面移行覆盖；②术后早期ADM植片得白色外观影响美容；③愈合时间长；④不能用于全结膜眼表再造。手术要点：①术中应充分分离睑球粘连，切除增生的瘢痕组织，使眼球的运动功能恢复；②术中应彻底止血防止植片下积血，避免引起ADM融解或瘢痕形成；③术中缝合要牢固且与眼球表面充分接触，结膜与ADM片缝合要对和良好；④确保穹窿部分充分恢复；⑤重建穹窿结膜时应置放环形透明眼模。
　　综上所述，采用脱细胞异体真皮基质组织补片移植进行眼表重建术治疗难治性眼表疾病安全可靠、操作简便、效果良好。
　　
　　[参考文献]
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　　[5]顾建军,陈家祺,彭鸿钧,等. 用脱细胞真皮治疗重度瘢痕性睑内翻[J]．眼外伤职业眼病杂志, 2005,27(1):16-18.
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　　[7]田旭，赵颖. 脱细胞异体真皮基质植入治疗眼睑、眼周凹陷[J]．中华眼科杂志, 2005,41（4）：231-233 .
　　
　　[收稿日期]2010-10-12 [修回日期]2011-01-16
　　编辑/张惠娟