垂体瘤围手术期护理【垂体瘤合并垂体脓肿围手术期的护理】

　　[摘要] 目的 经鼻蝶入路垂体脓肿切开引流围手术期的护理。方法 通过充分的术前准备和术后对各种并发症的行之有效的护理，确保患者顺利地康复。结论 加强围手术期护理，尤其是心理护理、严密的病情观察、术后并发症的观察及护理，是缩短患者住院日、提高手术成功率、促进患者早日康复的关键。
　　[关键词] 垂体瘤； 垂体脓肿； 围手术期护理
　　[中图分类号] R739.41[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-170-01
　　
　　1 临床资料 患者,女,31岁,汉族,因头痛1年余,加重伴双眼视力下降3个月,于2011年2月15日入院,近3个月月经未来潮,既往月经规律,无溢乳,无多饮多尿,近3月来无发热病史,入院查体:神志清,左侧视力5.8,右侧6.0,瞳孔及眼球运动正常,双颞侧偏盲,双侧视乳头边界清,色苍白,面部浅感觉正常,四肢肌力、肌张力正常，病理征(-)，蝶鞍冠状CT显示鞍区类圆形低密度灶,直径约2.1cm,CT值15.9Hu-20.54Hu,蝶鞍略扩大,颅脑MRI显示病变呈等T1略长T2信号,内部信号欠均匀,边缘可见环形短T1信号影,增强后可见边缘环形强化,壁厚且毛糙不均,入院后血常规:白细胞6.39×109/L,中性粒细胞50.7%,淋巴细胞40.2%,PRL64.450ng/ml,FSH2.330mIU/ml,LH0.290mIU/ml,血糖7.69mmol/L,术前诊断垂体脓肿,于2011年2月24日行经鼻蝶入路垂体脓肿切开引流手术,术中见蝶窦黏膜明显增厚,但无脓性液,鞍底骨质菲薄,打开鞍底后穿刺抽出淡黄色黏稠脓性液约2ml,切开鞍底硬膜后可见较多脓液溢出,吸除后搔刮病变包膜可见少许灰红色实体组织,将其与穿刺脓液送病理检查及细菌培养,未见细菌生长,病理检查诊断垂体腺瘤,术后抗炎治疗1周出院,随访半年,病变未见复发。
　　2 术前护理
　　2.1 加强心理护理 患者对手术情况不了解，易产生忧虑恐惧，心理压力大。通过我们与患者亲切交谈，向患者介绍手术的目的、方法、安全性及其优点，向患者介绍成功病例，消除思想顾虑，增强治病信心，积极配合治疗和护理。对有特殊症状的患者，如巨人症、肢端肥大症、闭经、泌乳的患者有计划的制订切实可行的护理计划，并向患者介绍成功病例，消除恐惧心理，以良好的心态积极配合手术。
　　2.2 合理安排膳食 加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，有利于术中体力消耗及伤口愈合，有糖尿病、高血压的患者，按医嘱指导饮食。
　　2.3 进行有关术前检查 内分泌学检查，包括生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素等的测定，视力、视野、眼底检查、常规CT或MRI检查。
　　2.4 术前准备 术前3d用口洁素漱口4次/d-6次/d，呋麻滴鼻液滴鼻3次/d-4次/d，因经鼻手术属污染切口，术前1d剪除鼻毛，剪鼻毛时最好将小剪刀上涂上凡士林，边剪边向外退，这样鼻毛自动粘出，既可以剪净又不易损伤周围的黏膜，或用电动鼻毛器备鼻腔，之后用棉签将鼻孔彻底清洁干净。同时大腿外侧备皮，应注意切勿损伤鼻腔黏膜。有鼻炎、副鼻窦炎患者须待炎症控制后方可行手术，并指导练习张口呼吸。指导患者预防感冒，以免鼻腔充血影响手术操作及术后伤口愈合。指导患者练习在床上仰卧排便，以利术后保持大、小便通畅。术前晚应保证睡眠充足，如有心理紧张难以入睡者，可依据医嘱服用镇定剂，并予以心理疏导。
　　2.5 配血、普鲁卡因、抗生素皮试 术前12h禁食水，清洁灌肠，按术前医嘱给药。
　　3 术后护理
　　3.1 呼吸道护理 全麻清醒前去枕平卧位，头偏向一侧，清醒后给予抬高床头15°-30°，有脑脊液鼻漏者应去枕平卧7d-10d。术后鼻腔填塞凡士林纱条，影响患者摄氧及气体交换，易致缺氧诱发脑血管疾病。术后予面罩吸氧3-5L/min，应严密监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度，观察有无缺氧表现。如口腔干燥，有血痂 、痰痂无法清除时给予雾化吸入，并定时滴入生理盐水以湿润口腔。
　　3.2 密切观察病情变化 术后严密监测患者病情变化情况，24h心电监测，并准确记录，如患者有头痛、呕吐、意识、生命体征变化等情况应立即通知医生，给予处理。对出现高温者给予物理降温，一般给予冰块降温；低温者采取保温措施[1]。出现血压偏低时可适当应用升压药使血压上升。垂体生长在脑的中央部位，其上有视神经，后上为视丘下部，再后为脑干。该部位与其他任何手术一样，术后24h内最可能出现的是瘤床出血而出现局部压迫，直接影响视力和意识状态。所以在观察生命体征的同时，定时检查患者视力情况为病情观察的重要指标之一。此外，鼻腔填塞且有血性分泌物从后鼻道渗入咽后壁，所以要指导和鼓励患者用口呼吸，随时吐出口腔分泌物。
　　3.3 口腔护理 早期用双氧水进行口腔擦洗2次/min，进食前用生理盐水漱口，进食完毕用口洁素漱口，以清洁口腔黏膜及切口。由于术后鼻腔堵塞改变了患者的通气习惯，由用鼻呼吸改为用口呼吸，导致口腔黏膜干燥、口臭、口唇干裂，可用湿沙布覆盖口唇，并定时更换湿纱布。对口唇干裂者可用石蜡油涂双唇，口腔护理bid，保持口腔清洁预防口腔感染。
　　3.4 鼻腔护理 保持压迫鼻腔的绷带卷清洁干燥，一旦有污染及时更换，并保持固定稳妥，防止脱落。一般鼻腔纱条在术后3d-5d即可拔除，应注意观察鼻腔有无液体漏出，并鉴别是否为脑脊液。如有脑脊液鼻漏应取头高位或半卧位，保持鼻腔清洁，禁忌冲洗、滴药、尽量避免屏气、咳嗽、打喷嚏、擤鼻，并保持大便通畅，避免一切引起颅内压高因素出现。禁止从鼻腔吸痰，插胃管，防止逆行感染，可采用足量抗生素，一般可自行愈合。
　　3.5 保持水电解质平衡及酸碱平衡 术后1d-2d为多尿高峰期，可出现高钠血症，需经常监测血钾、血钠浓度，恢复期易出现低钠血症，应针对病因补钠。应以经口补液为主，补钠要适量并观察患者神志变化，倾听患者主诉，轻者可口服补钾药物，重者静脉补充，以防止发生电解质紊乱及酸碱失衡。
　　3.6 术后常见并发症护理
　　3.6.1 尿崩症 由于手术对垂体后叶及垂体柄的影响，术后尿崩发生率高，应检测每小时尿量，尿量持续300ml/h且进行性增多或总量达4000ml/d并伴脱水征象者，如皮肤黏膜干燥、弹性降低、自觉烦渴多饮等，可诊断为尿崩症。严格记录每小时尿量，配合医生进行血生化指标检测，遵医嘱给予双氢克尿噻、长效尿崩停等药物，同时鼓励患者多吃含钾、钠高的食物，如咸菜、橙汁、香蕉等，必要时给予10%氯化钠入液静脉滴注或口服补液盐[2]。
　　3.6.2 脑脊液鼻漏 由于手术中损伤鞍隔，脑脊液鼻漏常发生于术后3d-7d，尤其是术后3d拔除鼻腔填塞纱条后，可见患者鼻腔中有清亮的脑脊液流出，应绝对卧床3d-5d，抬高头部，半卧位，腰穿置管引流脑脊液均可降低颅内压，禁止抠鼻、用力咳嗽、屏气，保持大便通畅，加强床边巡视，耐心回答患者疑问，多与患者沟通，使其情绪稳定。
　　3.6.3 高热 垂体瘤切除时下丘脑功能受损，引起体温调节功能障碍而致高热。术后应严密观察热型及持续时间，区别中枢高热与肺部、泌尿系统感染所致高热[3]。发热时患者慎用冬眠药物，以防引起意识障碍。可给予头枕冰枕、冰帽或全身冰毯，持续体温监测。
　　3.6.4 视力视野障碍 手术后多数患者视力障碍症状得以改善，但有少数患者视力反而恶化，如不及时处理，则难以恢复。护理时应注意患者术后回病房时的视力情况，在不同的距离让患者辨认指数，并把检查的结果做好记录，根据检查的结果做好患者的心理安慰及解释工作，消除恐惧心理，增加患者战胜疾病的信心，同时，做好患者的生活护理，将物品放置在患者视力好的一侧，并详细告知患者，以方便其拿取，防止碰伤，患者起床活动时，应有人陪伴，防止患者跌倒。
　　3.7 出院指导 加强患者出院时的健康宣教十分重要。告知患者要定时服药，切不可自行停服或改服药物。适当休息及活动；避免过分劳累；保证充足的睡眠及营养；有尿崩症者仍需注意尿量变化；脑脊液鼻漏者注意鼻腔内有无清液流出；激素水平降低的患者应告知垂体危象的表现，如精神委靡、表情淡漠、食欲不振、记忆力下降，严重者可致昏迷，提醒患者若出现上述表现应及时复查。
　　4 结论 垂体瘤在颅内位置较深，开颅手术风险大。但经鼻蝶窦入路手术创伤小，切除肿瘤范围大，恢复快，手术效果好，恢复后可正常工作。完善的术前准备、精心的术前护理、术后的病情观察、并发症的观察以及及时正确的处理能减轻并发症所导致的损伤，提高手术成功率。详尽的出院健康指导有利于患者康复。
　　参考文献
　　[1] 李杏妹.蝶入路经垂体瘤切除手术前后护理[J].中华现代临床医学杂志,2004:7(2).
　　[2] 李慧铭.颅咽管瘤全切除术后并发症的观察及护理[J].护理学杂志,1998:13(4).
　　[3] 章翔.加强垂体腺瘤的基础与临床研究[J].中华神经外科疾病研究,2005:10(4).