数字化转型评估 [问题隆鼻的数字化评估]

　　[摘要]目的:利用计算机辅助数字技术,为隆鼻整形手术探索出一种植入体的设计与评价技术,解决了植入体的内部贴合准确和外部造型美观问题,增加手术成功率。方法:对18例2～4个月前行硅胶假体隆鼻术者,行鼻部CT扫描及三维重建,进行主观上的效果评价和数字化评估。结果:患者对隆鼻术后效果的主观满意率为50%,同时经CT扫描数字化评估,发现存在问题的隆鼻术发生率高达80%。结论:CT三维数据促进假体的雕刻技巧和隆鼻手术操作技术的改进,直接提高隆鼻术后效果。
　　[关键词]硅胶假体;隆鼻;CT检查;三维重建
　　[中图分类号]R765.9[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)05-0672-03
　　
　　Evaluation of rhinoplasty based on numeric technology
　　ZHANG Jin-guang,HE Le-ren,ZHUANG Hong-xing,JIANG Hai-yue,YANG Qing-hua,WANG Shu-jie
　　(Auricular Reconstructive Center,Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100144,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveBased on the computer-assisted numeric technology was put forward to design the silastic implant in rhinoplasty.This technique solved perfectly the joint accuracy between implant and the nosebone and the outer shape of the implant.Thus the operation effect was increased greatly.Methods18 patients of augmentation rhinoplasty received cranial CT scanning and aestheticevaluation. ResultsAlthough 50% of patients were pleased with their augmentation rhinoplasty.80%of problems can be discerned,if evaluated by CT-scan. ConclusionCT 3-dimensional data help modification in prosthesis,whichhad a direct effect on postoperative aesthetic effects.
　　Key words:silica gel prosthesis;augmentation rhinoplasty;CT scanning;3Dreconstruction
　　
　　笔者对18例硅胶假体隆鼻术后的求术者采用鼻部CT断层扫描及三维重建的方法评估了隆鼻术后效果,结果表明假体的雕刻与术后的美容效果和并发症直接相关,并且说明了基于CT扫描数字化技术有助于提高个性化隆鼻术手术效果。
　　
　　1临床资料
　　1.1 随机选择18例硅胶假体隆鼻术后的患者。18例(女性16例;男性2例),平均年龄22(20～35)岁。隆鼻术在2～14个月前完成,柳叶形假体5例,L形假体13例;鼻内侧缘切口13例,鼻小柱切口2例,蝶形切口3例,所有观察对象都接受鼻部的CT扫描及CT数据三维重建。
　　
　　2术后评估
　　2.1 外观效果评估:额鼻角不流畅3例,鼻假体偏斜3例,鼻体高度不满意2例,鼻根高度不满意2例,鼻尖发红4例,鼻孔形状不满意5例。(有的患者存在一项以上不满意项目)。
　　2.2 CT数据评估:18例求术者均接受鼻部CT层扫描,并三维重建。正面观:4例假体中线的鼻根部向左偏斜。侧位观:6例假体的鼻根部与额鼻缝不相接触或假体未达额鼻缝,9例假体的鼻背部位与鼻骨间存在空隙或偏移。
　　3讨论
　　隆鼻手术前,施术者通过和受术者的口头交流,同时参考鼻部美学的标准,根据受术者的脸型、鼻形及个人的整体气质,进行鼻假体的设计和雕刻。由于这种医患沟通是一个模糊的、半定性、难量化的过程,受术者没法明确、完整、定量表达自己的意愿,施术者也不可能完全明白受术者的要求。这导致许多受术者对术后效果不满意。医生通过术前捏起患者鼻根部皮肤,从侧面观察不同高度的鼻根部效果,寻找求医者与医师均可接受的鼻背高度,这一方法存在误差。笔者认为将CT扫描数据应用于隆鼻植入体的设计和量化的评估,既满足了患者的个性化需求,又提高了手术效果。
　　3.1 隆鼻植入体数据的三维重建:按东方人的审美观,东方人的美鼻标准应该是侧面观,以额、鼻根、鼻背、鼻尖为连线的“S”形曲线充分表现了鼻的立体构型[1-2]。鼻部指标主要有鼻额角、鼻面角、鼻尖角、鼻基底角、鼻唇角、鞍度、鼻尖高等[3]。植入体外观设计时,根据具体患者的脸部轮廓,结合以上指标,调整患者鼻尖的高低,直至患者满意。CT扫描可以得到高质量的患者骨骼和软组织的断层影像,通过电子解剖和旋转影像可以从各个方面观察3DCT影像,并能得到不同组织类型的影像图像,观察隐蔽的深部组织结构,详细了解各解剖结构的空间位置关系,并可通过对影像图像的数字分析,精确测量距离、容积、表面积和组织密度等[4]。为保证三维重建的精度,关键部位包括病变部位和骨骼变化较大的部位的CT扫描层厚度应尽量小,如层厚1mm,平面轮廓提取后形成离散的二维图像,通过三维插值计算,形成连续的空间立体影像。三维重建后的立体影像,采用适当的处理,可以得到逼真的三维立体结构图像[5]。
　　3.2 鼻假体的雕刻和置入的操作大多依靠术者的经验性的判断,存在盲目性,而数字化CT三维重建有助于对术后假体与上颌骨、鼻骨关系的客观的定量的分析。本组18例患者中,虽然患者对隆鼻效果的主观满意率达50%,但是结合鼻部CT数字化综合评估存在问题的隆鼻术发生率高达80%,这种反差是因为患者和手术者最关注鼻部外部形态,而对内在的假体问题了解较少。鼻背皮肤与鼻周皮肤过渡不平缓或出现台阶导致术后鼻形不理想[6]。鼻部CT轴位(图1、2)发现:假体腹侧接触面与鼻骨的轴位角度不吻合,假体腹侧与鼻骨间存在间隙。假体腹侧在鼻骨的梨状孔上缘与鼻骨先接触,假体上端悬空,加上鼻翼、上唇部位表情肌肉收缩舒张作用,鼻尖部位不断受到向下的推挤力,这是一些术后假体松动,向鼻尖移动,推挤鼻尖,假体鼻根部抬起,鼻尖皮肤变红的重要原因。
　　鼻假体的良好固定是保证隆鼻效果的必要条件[7]。笔者认为:在鼻礁石部即鼻软骨和鼻骨有重叠的部分,是鼻背平面最高点,类似“驼峰”样改变,此点雕刻不到位,会导致假体呈“翘翘板”样畸形。所以,在假体腹侧的雕刻中,此处相对应的假体部分必须重点雕刻,此处不需要加高。只有达到鼻假体整体腹面和鼻部骨面均紧密贴合,侧面观才能能达到自然流畅的弧形,并防止此处鼻背过高、假体滑动,避免鼻根空虚浮动或鼻尖发红甚至假体外露。图3～6所示,由于短臂的长度不足,达不到上颌骨的前鼻棘,而且如果短臂周围组织固定不牢靠,因此短臂就起不到抬起鼻尖的作用。短臂的移位,直接影响了鼻假体整体的稳定。柳叶形鼻假体没有短臂支撑,其隆起鼻尖的作用有限。
　　从图3侧位片可见鼻背弧度生硬,没有适当的弧度曲线,外形不理想。图4～6示L形长臂与鼻骨吻合不理想,短臂右偏,这提示假体的良好固定与短臂的雕刻有密切关系。
　　笔者认为:理想的鼻假体与机体接触必须紧密舒适,无台阶感,形成稳固的骑跨是假体植入的关键。鼻假体腹侧雕刻时,通过CT数据三维重建,可以数字化测量鼻周围各个角度、鼻礁石部所在位置、鼻小柱的高度,雕刻时心中有数,使假体与鼻骨和鼻软骨相嵌,使术后鼻梁略有弧度或成直线形,并在选定的鼻额角处形成最低点,防止“翘翘板”样表现。短臂的长度要以假体置入后,用手轻压鼻尖,不感觉有顶撞力为度,否则会有顶破鼻尖皮肤的可能。鼻根部凹陷明显者,在假体相应鼻根部的位置应厚一些。假体边缘应修薄,使假体与机体衔接自然。本组病例中,CT三维重建图显示假体短臂偏移,这说明L形假体的短臂宜放在两鼻翼软骨内侧中间,隧道要分离得够深,宜分离到前鼻棘,这样保证放入的短臂在不弯曲、无张力的情况下放入。假体置入后所形成的鼻梁,线条流畅平滑,男性应挺拔,女性应鼻尖微翘,最低点应在黄金点稍上处。为了增加鼻根部的挺拔效果,应使假体在其两侧面稍有凹陷,假体的鼻根处应稍平坦且有一定的宽度,长方形脸鼻长者、鼻根宽者可以稍宽些。面部清秀者,鼻根宽度稍窄些。从本组病例中,尽管有的三维图像中见到假体短臂偏移,但外观表现不甚明显,这说明:假体形成对鼻骨部位的外鼻形状影响较对软骨处影响为大,故假体上部腹侧雕刻的重点应在骨性部分的相应部位;而对鼻尖部的影响主要是假体的长度、厚度、软硬度以及“L”短臂的高度,假体的下部背侧雕刻对鼻尖的高度的影响大。图3侧位照可见由于L形假体短臂长度雕刻不合适,而且长臂下部雕刻鼻背弧度太直,导致术后效果不佳。
　　综上所述,鼻假体的鼻骨面形状影响假体的固定,而假体的皮肤面的形状则影响鼻背弧度、鼻尖高度。由于假体腔穴剥离等非直视下的操作误差,植入体实际植入时下表面不一定能直接和鼻骨、软骨贴合。CT相关的数字化技术提供了量化的直观的显示,可以测量鼻骨与周围额骨、上颌骨的角度[8],提高了术后效果评估的准确性。
　　
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　　[收稿日期]2010-02-23[修回日期]2010-04-17
　　编辑/张惠娟
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