上睑下垂额肌瓣悬吊术【应用改良的额肌瓣转移矫正重度上睑下垂】

　　作者：曹东升，盛辉，丁浩，王帮河，汪春兰，李小静，宁金龙 　　[摘要]目的：探讨应用改良的额肌瓣转移治疗重度上睑下垂的手术方法及临床价值。方法：沿重睑线切开皮肤，剪除部分眼轮匝肌，显露睑板：作皮下和额肌及额肌与骨膜间分离，于额肌与眼轮匝肌交界处提起并横行切断额肌，与其内侧斜向内上方弧形切开肌瓣达眉上1．5cm，外侧向外上方斜形剪开，注意不要超出眉毛平面0．5cm，形成不等边、扇形的额肌瓣，分别以内、中、外3点与睑板上缘作褥式缝合固定。结果：本组22例，切口均一期愈合，其中16例获得随访，上睑上提功能良好，重睑线自然、对称，“兔眼”征轻微，效果满意。结论：此法对额肌损伤小，不等边、呈扇形的额肌瓣使肌肉蒂部增宽，增加了额肌瓣的收缩力，适用于重度上睑下垂。
　　[关键词]上睑下垂；额肌瓣；外科手术
　　[中图分类号]R622　[文献标识码]A　[文章编号]1008-6455(2006)12-1374-02
　　
　　幼儿上睑下垂为常见先天性眼病，绝大多数是由于上睑提肌发育不全，或支配它的运动神经发育异常、功能不全所致，常累及双眼。后天性上睑下垂多发生于外伤。本病既有碍美观，又影响患者视觉功能，严重可造成患眼弱视。对于重度上睑下垂目前国内多倾向于采用额肌瓣悬吊法，传统的蒂在上方的边长相等的矩形额肌瓣术中易损伤面神经颞支或其分支、术后常有上睑上提不足的缺点。自2000年以来我们应用改良的扇形额肌瓣治疗重度上睑下垂，取得了满意效果。
　　
　　1　临床资料
　　
　　本组22例，男12例，女10例，单侧14例，双侧8例，年龄为3～34岁，先天性上睑下垂19例，外伤性上睑下垂3例。所有病例术前检查遮盖瞳孔上1／3以下至2／3，上睑提肌肌力均小于7mm，并排除下颌一瞬目症状，眼内肌功能正常，Bell征检查阳性。
　　
　　2　手术方法
　　
　　2．1　麻醉：能承受局部麻醉的采用局麻，不能配合的患儿多采用基础加局部麻醉。
　　2．2　手术设计：按重睑成形术设计皮肤切口线，用美蓝标出扇形额肌瓣的手术分离范围：即在眶上孔内侧5mm处画一条斜向于切口的线，外侧画一条经眉尾处斜向于切口的线，在眉毛平面约相当于眉中央1／3部位，在眉上1．5～2．0cm处画一条水平线，与两条斜线相交，此线内即为眉额部皮下和眼轮匝肌下的分离范围。
　　2．3　手术步骤
　　2．3．1切开及分离：沿重睑线切开皮肤，切除梭形眼睑皮肤宽约2～3mm，适当剪除部分眼轮匝肌，显露睑板；在切口上缘沿眶轮匝肌深面潜行分离，注意不要切开眶隔，继续向上在额部作皮下组织与额肌浅面广泛分离，达眉毛上1．5～2．0cm，在眶缘于额肌与眼轮匝肌交界处提起并横行切断额肌，宽约1．5cm，注意避开眶上血管神经束，于额肌与骨膜之间向上钝性分离，分离范围与皮下相同，根据额肌瓣下移程度及上睑下乖程度，内外侧斜形剪开，注意不要超出眉毛平面0．5cm，以免损伤面神经的颞支，形成底边为1．5cm及2．0cm～2．5cm不等边、扇形的额肌瓣，电凝止血。
　　2．3．2　不等边、扇形额肌瓣的固定：用组织钳将额肌瓣于眶轮匝肌下方引向睑板上缘，用3-0的丝线将额肌瓣的中点于睑板上缘提上睑肌腱膜正中作一针褥式缝合，使患者平视睑缘位于瞳孔上缘2～3mm，或高于健侧1～2mm。再分别在内、外2点与睑板上缘筋膜组织(扣住提上睑肌腱膜)作褥式缝合固定。
　　2．3．3　检查术区无活动性出血后，按重睑成形术缝合切口，如为单侧上睑下垂，同时健侧行重睑术。
　　2．4　术后处理：术毕切口及结膜囊内涂抗生素眼药膏加压包扎患侧额部24h。滴抗生素眼药水及眼药膏1周，术后7天拆线。
　　
　　3　结果
　　
　　本组22例，切口均一期愈合，无睑球分离，未出现血肿感染等并发症；术后早期均有轻度的睑裂闭合不全。其中16例获得随访，上睑上提功能良好，活动自如，重睑线自然、对称，睑裂闭合不全多于3～6个月后逐渐消失(如图1、2，见中插5)。
　　
　　4　讨论
　　
　　中、重度上睑下垂，国外仍较多采用自体腱膜悬吊或其它材料悬吊，但缺少收缩功能，术后只能维持在静态的睁眼状态，上睑不能完全闭合。国内已广泛采用额肌瓣悬吊术，即利用额肌的张力和主动收缩功能上提上睑。传统的手术方法为形成蒂在上方的边长相等的矩形额肌瓣，发现术后常有上提上睑不足的现象，考虑与术中损伤面神经颞支，致额肌主动收缩力不足有关；如果额肌瓣蒂较窄，与上睑缝合后，可能出现上睑缘与对侧不对称甚至于“三角眼”。
　　我们应用改良的扇形额肌瓣治疗重度上睑下垂时有以下几点体会：①在制备额瓣时先作皮下分离，后作额肌与骨膜分离，避免了由于额肌损伤导致额肌纤维化、弹性差，造成手术效果不理想的缺点：②试行将额肌瓣于眼轮匝肌下牵向睑板上缘，根据张力大小，于额肌瓣的内侧斜向内上方弧形切开延长肌瓣，外侧向外上方斜形剪开不超过眉上0．5cm，形成了不等边、扇形的额肌瓣，增加蒂部的宽度，保证肌瓣的血供，增加了肌瓣的力量；③在睑板上缘将额肌瓣与提上睑肌筋膜组织分内、中、外睑板缝合固定，将上提的力量均匀分布，并保证了睑板的正常弧度，不致形成“三角眼”，所有受术者术后未出现睑球分离现象；术后睑迟滞现象时间缩短，睑裂闭合不全程度轻；④如为单侧上睑下垂，常规行对侧重睑术，患侧上睑切除梭形眼睑皮肤宽约3mm，以保证双侧重睑线对称、流畅，因患侧上睑皮肤富足，如不去除，术后患侧上睑常显得臃肿。
　　手术的注意事项：①在行额肌与骨膜行钝性分离时，开始一段，一定要在两者之间，以组织剪钝性小心分离，以免损伤被致密结缔组织固定的眶上血管神经束主干；如碰到进入额肌的分支时，可不切断，因这些分支对肌瓣的下拉影响不大；②在切开额肌瓣的外侧时，注意不要超出眉毛平面过高，以免损伤面神经的颞支；③术中止血要确切，术后额部加压包扎，切口皮片引流，以免血肿形成；④术后应向患者交待如何正确使用眼药膏，以免并发暴露性角膜炎，导致角膜溃疡。
　　
　　[收稿日期]2006-10-09　[修回日期]2006-12-11
　　编辑／张惠娟
　　
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