一例社交恐怖性神经症咨询个案报告 一例妊娠期糖尿病个案

　　[摘要]求助者,女性,32岁,出生于淄博市,1976年5月生。医生,月收入4000元,经济状况良好,大学文化。求助者紧张痛苦面容,焦虑,目光回避,从本意上愿与别人交往,但害怕因自己不纯洁、下流,很坏,暗恋过一个学习较好的男同学,害怕与异性交往。现与女性也害怕交往,更害怕目光接触。一年多来,恐惧、焦虑、易激惹、回避行为、注意力不集中、记忆力减退、睡眠也障碍。不能与同事正常交往,工作经常出差错,为此,调整过多次岗位,领导和同事对其表现也很有意见。心理测验结果:SCL-90测验结果,躯体化.1.8,强迫2.1,人际关系:2.5,抑郁:2.1,焦虑:3,敌对性:1.3,恐怖:3.9,偏执:1.4,精神病性:1.8,其他1.6。EPQ: N:54,E:38。根据病与非病的三原则,该求助者的知情意统一,主观和客观一致,有自知力,有主动求医的行为,无幻觉、妄想,无逻辑思维混乱症状,因此诊断为非精神病。根据许又新教授的神经症临床评定方法:求助者病程超过一年,评3分,精神痛苦程度自己摆脱不了,评2分,社会功能出现回避,评2分。总分大于6分,诊断为神经症。依据求助者以恐怖或恐惧症状为主,且害怕与处境不相称,病人感到痛苦,且伴有植物性神经系统功能障碍;对所处环境回避,直接造成社会功能受损害。可诊断为恐怖性神经症。在本案例中主要采取了系统脱敏法进行咨询治疗,取得令人满意的效果。
　　[关键词] 社交恐怖性神经症; 系统脱敏法
　　[中图分类号] R749.7 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-206-02
　　
　　1 一般资料
　　1.1 人口学资料某女,32岁,出生于淄博市,1976年5月生。医生,月收入4000元,经济状况良好,大学文化。无宗教信仰、汉族、已婚,家住淄博市张店区华光路xx号,邻里关系较好,社区文化状况为商业区,联系电话:21XXXXX。
　　1.2 个人成长史求助者出生在淄博,顺产,为独生女,自小与父母在一起,父母亲脾气暴躁,管理严格。从小学习一直很好,初中一次上卫生课时偶然想起被母亲训斥的有关性问题,即开始担心、害怕,这种情绪一直延续到18岁考入大学和毕业后工作至今;家庭,工作环境都较好.性格偏内,较敏感多疑,比较在意别人的看法,对自己的工作很满意,未患过重大疾病,没有任何伤残.也无家族性遗传病史。性发育正常,14岁开始来月经,19岁时暗恋过一位学习较好的男同学,始终未公开,分开后也没往来。过去别人曾介绍过许多男朋友,都因紧张敏感没感交往,现在与女朋友也不能交往,目前独身一人。情绪烦躁、易激惹。
　　1.3 精神状态注意力不集中;恐怖,焦虑,有内心的冲突,精神痛苦,烦躁、易激惹。性格内向,追求完美。
　　1.4 身体情况 睡眠障碍,胃口不佳。
　　1.5 社会功能不能与同事正常交往,工作经常出差错,为此,调整过多次岗位,领导和同事对其表现也很有意见。
　　1.6 心理测验结果 SCL-90测验结果,躯体化.1.8,强迫2.1,人际关系:2.5,抑郁:2.1,焦虑:3,敌对性:1.3,恐怖:3.9,偏执:1.4,精神病性:1.8,其他1.6。EPQ: N:54,E:38。
　　2 主诉和个人陈述
　　主诉:恐惧、焦虑、易激惹、回避行为、注意力不集中、记忆力减退、睡眠也障碍。
　　个人陈述:从小性格较内向,听话,在大人眼中是个乖孩子。但父母要求较严格,除了对学习要求很严,还很在意她与男孩子的交往,偶尔有男同学打电话来,总是盘问半天,事实上她与男孩子的交往并不多,大约从上初中开始,看见了男孩子就脸红、紧张,不知说什么好。上高中时暗恋一位男同学,见了该同学,尤其紧张,害怕与该其眼神接触,后来成绩也下降了许多。上中学和大学时,都有男同学明确表示喜欢自己,但都因为紧张恐惧而不敢交往。工作后这种情况更为严重,见了年轻的异性就紧张、恐惧,很少参加单位集体活动。近几年来,不断有人为其介绍男朋友,一般情况是不见,实在推托不了,勉强见了也往往弄得别人很尴尬。近半年来甚至见了人都觉得害怕,很少与人交往,下班后就是自己在家中看书、看电视。吃不好,睡不香,注意力不集中,记忆力下降,容易急躁,遇到一点小事就爱发脾气。自己也对这种状况不满,多次想来咨询但又很害怕见咨询师,在父母的再三鼓励下,自己前来就诊。
　　3 观察和他人反映
　　咨询师观察结果:求助者紧张痛苦面容,焦虑,目光回避,30多岁了还没有男朋友,从本意上愿意与男人交往,但害怕因自己不纯洁、下流、很坏, 暗恋过男同学的事被人发现,害怕与异性交往。现与女性也害怕交往,更害怕目光接触。
　　求助者亲友反映:小学时一个夏天,她与邻居家的同学在一起晚,在玩的过程中,那个同学感到好奇,想摸摸她的生殖器到底是什么样子的,她就同意了,随后也摸了摸那个男同学的生殖器。当天,晚上母亲知道了,责备她怎么那么下流,狠狠地打了她的屁股。这件事后来就忘了,初中讲生理卫生课,不知为什么突然想起此事,觉得自己不纯洁、下流、很坏。从此经常想此事,害怕别人知道。上高中时暗恋男老师,觉得自己不纯洁,不敢看老师,不敢与老师交往。上高中和大学时,症状有所加重,主要是担心、害怕。工作后上述症状没有减轻,反而越来越重,以至于最后连同性都害怕了。这种担心与害怕严重地影响了她的工作和生活。
　　同事反映:近一年来工作经常出差错,工作岗位也调整了多次,领导和同事都很有意见,多次批评过她。她心理很苦恼。
　　4 评估与诊断
　　4.1心理状态的评估
　　 1、精神状态:①注意力不集中;②记忆力下降;③自控能力,易激惹。
　　 2、生理上睡眠障碍。
　　 3、社会功能状况:①工作中经常出差错; ②社会交往很少,与外界接触不良。
　　4.2 分析其原因
　　4.2.1生物原因该求助者无躯体疾病,但童年时大脑调节功能是低下的,母亲严历的训斥使得性好奇事件泛化到不能与异性交往的情结;青春期,生理上的变化必然对异性产生兴趣的现象,但由于缺乏常识性认识,对老师的暗恋和讲解生理知识,都使童年情结进一步泛化,只到成人找对象时,其情结导致内心冲突增多,使得与异性交往障碍,人际交往能力不足。
　　4.4.2 社会原因 (1)童年母亲训斥事件,中学卫生课时回忆童年的经历。变得敏感多疑,青春期对异性同学好感和暗恋误认为自己不纯结,下流被别人发现,这些事件导致在成人期谈婚论稼时,一直不能摆托下流、羞耻,导致谈对象障碍;(2)害怕与人交往,接触人的机会少,交往实践少,交往朋友少;(3)家庭传统教养方式,严厉;(4)成长过程中受上述生活事件和错误认知影响,对与异性交往敏感,发展到不敢与人交往;(5)道德观念评价认为自己坏,不纯结,对心理障碍的形成有一定的影响。
　　4.2.3 心理方面的原因①错误观念:认为童年期的经历是下流、无耻的,暗恋男老师,觉得自己不纯洁;②对现实问题的误解或错误评价:害怕他人从自己的目光中看出自己不纯洁,看出自己很坏;③持久的负性情绪记忆:童年事件一直困扰着自己,与人接触就紧张、害怕。
　　4.3综合以上内容求助者心理问题的关键点
　　表层是与异性接触紧张、害怕的行为,其深层是童年经历事件种下了与异性接触是下流、无耻的,青春期在异性相吸阶段,暗恋男同学,又种下了自己不纯洁的错误观念。至目前错误地认为自己不可能有好的表现,别人对自己都有负性评价. 症状表层是对异性交往恐惧,紧张,泛化所有的人。其深层是童年的伤害、青春期道德冲突形成了与异性交往的情结。
　　4.4 依据收集资料分析诊断
　　求助者30多岁了还没有男朋友,但害怕与异性交往。更害怕目光接触。非常痛苦,经历了较强烈的现实性的刺激;内心冲突是从本意上愿意与男人交往,但害怕因自己不纯洁、下流、很坏, 暗恋过男同学的事被人发现,怕交往,具有道德性的现实意义,求助者有求治的愿望,自制力完整;求助者的心理痛苦、社会功能下降;无器质性病变基础。经过综合以上分析、排查,本案例最可能的诊断是非精神病性障碍、神经症性障碍、恐怖性神经症、社交恐怖症。
　　4.5 诊断依据
　　4.5.1根据病与非病的三原则该求助者的知情意统一,主观和客观一致,对自己的心理问题有自知力,有主动求医的行为,逻辑思维不混乱,无幻听、妄想等典型精神病的症状,因此诊断为非精神病。
　　4.5.2根据神经症临床评定方法评定病程大于1年以上评3分,精神痛苦程度自己摆脱不了评2分,社会功能出现回避,评2分总分大于6分,其神经症诊断成立。
　　4.5.3依据求助者以恐怖或恐惧症状为主,且害怕与处境不相称,病人感到痛苦,且伴有植物性神经系统功能障碍;对所处环境回避,直接造成社会功能受损害。以此依据可诊断为恐怖性神经症。
　　4.5.4又根据求助者恐怖主要以与人交往性恐怖,故可诊断为社交恐怖症。
　　4.5.5心理测验结果支持诊断。
　　4.6 鉴别诊断
　　4.6.1与精神病相鉴别:根据病与非病的三原则,该求助者的知情意是统一、一致的,对自己的心理问题有自知力,有主动求医的行为,无逻辑思维的混乱,无感知觉异常,无幻觉、妄想等精神病的症状,因此可以排除精神病。
　　4.6.2与焦虑性神经症相鉴别:焦虑症是“以广泛性焦虑或发作性恐怖状态为主要临床相的神经症”,是一种内心紧张不安,预感到似乎将要发生不利情况而难于应付的不愉快情绪,常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、出汗和运动性不安等。该求助者表现出焦虑症状,但与其恐惧症状相比,焦虑症状不是主要的,而是恐惧的伴发症状,因此可以排除焦虑性神经症。
　　4.6.3与抑郁性神经症相鉴别:抑郁性神经症是兴趣减退或丧失,对前途悲观,无助感,精神疲惫,自我评价低,感到生活生命无意义负性情绪为主,该求助者出现的负性情绪与恐惧相比不是主要的,是伴随症状。可排除抑郁性神经症。
　　5 咨询目标的制定
　　和求助者共同协商制定咨询目标,在全面掌握求助者相关资料的基础上列出其全部问题,根据有效咨询目标的七个基本要素与求助协商确定了2个具体咨询目标和1个长远目标。拟定具体目标和近期目标是:
　　①改变该求助者与人接触就紧张、害怕的行为。
　　②改变该求助者的睡眠状况。
　　最终目标和长远目标是:在达到上述具体目标的基础上,最终促进人际交往的根本性变化。
　　6 咨询方案的制定
　　和求助者共同协商制定咨询方案
　　6.1 咨询目标
　　依据求助者心理问题与求助者商定找出优先解决的问题是:先改变该求助者与人接触就紧张、害怕的行为。改变该求助者的睡眠状况。最终促进人际交往的根本性变化。
　　6.2 求助者的责任、权利和义务
　　责任:①向咨询师提供与问题相关的真实资料;②积极主动的与咨询师一起探索解决问题的方法;③完成双方商定的作业。
　　权利:①求助者可以根据个人意愿选择咨询师;②对咨询进程不满意可要求更换咨询师,提出转介或中断咨询;③对咨询方案、咨询收费、咨询时间的知情权、协商权和选择权;④了解咨询师的受训背景和职业资格。
　　义务:①遵守咨询机构的有关规定;②遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等方面的规则;③求助者应尊重咨询师,按照预约时间不失约、不迟到,如有特殊情况提前一天通知咨询师。
　　6.3 咨询师的责任、权利和义务
　　责任:①热爱本职工作,坚定为社会做奉献的信念,刻苦钻研专业知识,增强技能,提高自身素质,遵守国家法律法规,与求助者建立平等友好的咨询关系;②帮助求助者解决心理问题;③心理咨询师始终严格遵守保密原则。
　　权利:①选择合适的求助者;②了解与求助者心理问题有关的个人资料:③提出转介或中断咨询。
　　义务:①介绍心理咨询的原理和方法;②准确介绍国家收费标准;③介绍自己的业务专长。
　　6.4 咨询时间
　　我们将咨询时间定在每周六上午,大约8次。若出现其他特殊情况下可临时预约咨询,根据求助者的情况可协商调整咨询时间。每次咨50分钟,最长不超过1个小时。
　　6.5咨询费用
　　按国家的收费标准收费,每小时40元,心理测量60元,约800元。
　　6.6 咨询方法、过程和原理
　　对求助者实施脱敏训练,改变其不良情绪和行为。因为好的行为可以改变和加速认知的改变。两者相互促进。行为改变更容易观察和评估。行为通过学习训练可得及时得以强化。
　　6.7 其他说明:咨询方案经双方认可,商定随着问题的变化方案可以进行修改。
　　7 咨询过程
　　咨询过程划分三各阶段:
　　诊断阶段,这一阶段共咨询了2次,开始通过对求助者尊重、热情、真诚,共情和积极关注的表达,与求助者建立了良好的咨询关系,而后通过倾听,开放式和封闭询问,内容反应和情感反应,具体化技术和面质收集和澄清了求助者紧张和恐惧的原因和相关的信息,同时使用EPQ测验,了解其人格特征。用SCL-90了解其近一周来的临床症状,对求助者作出了社交恐惧症的心理诊断,确立了咨询目标,制定咨询方案。
　　咨询阶段,该阶段进行了4次咨询,主要针对求助者与人交往中怕与人眼睛对视问题进行了脱敏训练。
　　脱敏训练,分为三个过程:一是学习放松;二是等级建构;三是脱敏训练:
　　7.1 学习放松
　　先让求助者用手腕对抗咨询师的拉力,体验绷紧二头肌后然后再放松的感觉。随着让求助者找到放松肌肉纤维带来情绪放松的体验,以此体验去放松身体的不同部位。每日1次,每次20～30分钟。一周后学会了放松。并达到了运用自如。
　　7.2 焦虑等级建构
　　求助者对社交恐怖建立了恐怖等级表如下:
　　(1)与异性不熟悉的同龄人面对面对视交流(50分)
　　(2)与异性熟悉的人面对面对视交流(40分)
　　(3)与同性不熟悉的同龄人面对面对视交流(30分)
　　(4)与同性熟悉的同龄人面对面对视交流(20分)
　　(5)与同性熟悉的老人面对面对视交流(10分)
　　7.3 系统脱敏
　　按照设计的恐怖等级,由小到大依次想象脱敏。
　　首先让求助者想象最低等级的与同性老人对视交流,当其感到焦虑紧张时就令其停止想象,并全身放松。待求助者平静后重复上述过程。每次放松后问求助者在0～100之间其焦虑分数还有多少,若大于25分需继续放松。第一级共反复2次,而后逐级向上,每等级反复4～5次后即达到室内脱敏,而后让求助者不断练习,逐步进入现实生活中。
　　巩固阶段:该阶段共咨询2次经过咨询阶段后,求助者基本达到了咨询目标,经双方认确定按照咨询方案的时间结束咨询,所以在结束前两次咨询中重点帮助求助者回顾整个咨询治疗过程,强调咨询重点,总结成果,帮助求助者运用所学的方法和经验,并让求助者接受离别。
　　8咨询效果评估
　　本案例咨询效果显著:求助者自我报告目前可以与同龄异性对视交谈,有时还会紧张,但能认识到这是与异性交往中的正常反应,不再有下流不纯结的想法;求助者家人、朋友、同事义为求助者在与人交往和沟通,较前开放,在工作方面差错比前少多了,也不再受领导的批评;求助者主动适应社会生活,其痛苦状况明显改善,近期主动接见了好几位别人介绍的男朋友; 咨询师观察,求助者与人交流的表情自然,主动参与社会活动,与男同志说话也不太紧张。
　　咨询前后SCL-90心理测验总分减分率≥25%,咨询效果为显效。各因子分都显著降低。躯体化1.5,强迫1.81,人际关系:2.20,抑郁:1.8,焦虑:2,敌对性:1.3,恐怖:2.6,偏执:1.4精神病性:1.6,其他1.2。