腹腔镜下胆总管切开取石术16例诊疗体会_腹腔镜下胆总管切开取石术

　　[摘要] 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术的临床效果和技巧。方法 对本院2007-2010年来经腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术16例临床资料的回顾性分析。结果 Ⅰ期胆总管缝合的有1例，其余均放置T管引流。中转进腹手术1例，术后残留结石1例，并发胆漏1例。结论 腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术具有微创，安全，疗效肯定，并发症少等优点。
　　[关键词] 腹腔镜 胆道镜 胆总管切开取石
　　[中图分类号] R61[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-358-01
　　近年来，微创外科飞速发展，腹腔镜下胆囊切除(LC)已经成为治疗胆囊炎、胆囊结石的金标准[1]。由于胆道结构存在变异性等因素，临床上肝内，外胆管结石比较常见，其中胆总管结石在我国的发病率较高，约占胆石病患者的12%[2]。本院在成功完成了近千例LC的基础上开展了腹腔镜下胆囊切除加胆总管切开探查取石术(LCBDE),就手术经验及疗效报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组16例中男6例，女10例;男:女为1:1.7;发病年龄25-69岁，平均47.6岁，病程2月-15年。所有手术病例中糖尿病2例、高血压病4例、曾有LC史1例。
　　1.2 症状与辅助检查 以反复右上腹胀痛不适为表现8例，突发右上腹痛的2例，以皮肤巩膜黄染6例。全组除1例为术中胆道造影发现胆总管结石外，其余均为 术前B超，CT，MRI明确诊断。8例合并胆囊结石。所有手术病例术前直接胆红素在18.9-65.2μmol/L,ALT在65-273U�L，胆总管直径12-22mm。
　　1.3 手术方法
　　1.3.1 器械 德国Wolf腹腔镜全套，日本Olympus胆道镜及显示器，取石网篮，3-0无损伤带针缝线，胆总管穿刺针、切开刀，纤维胆道取石钳。
　　1.3.2 方法 同LC常规进腹腔镜后视腹腔粘连情况适当调整穿刺点，以方便分离粘连处。首先以电凝钩，超声刀或者分离钳解剖胆囊三角，游离胆囊动脉，上钛夹离断。游离胆囊管及胆总管，明确三管关系后，分离钳从胆囊管根部紧靠胆总管向壶腹部推挤，尽可能将胆囊管内结石挤入胆囊内，然后靠近胆囊壶腹部上可钛夹后不切断。用分离钳结合吸引器钝性分开胆总管前腹膜，显露胆总管，用细穿刺针抽出胆汁以证实，在胆总管中上段前壁无血管区纵行切开长10-25mm的切口，吸出溢出的胆汁。然后分别用分离钳或取石钳夹取结石，再从剑突旁套管伸入纤维胆道镜探查胆管，网篮套取结石，嵌顿的结石可用胆道异物钳夹碎再取石，遂后在吸引器头上接一小段硅胶管，插入胆总管内冲吸出剩余部分细碎泥沙样结石。胆道镜观察十二指肠乳头，注水后观察开闭蠕动及有无炎症、狭窄、肿瘤，本组病例中未见胆总管下段严重狭窄和肿瘤。胆总管下段狭窄，炎症明显或有渗血，结石不能取尽或肝内胆管有多发结石不能取尽时，给予放置合适T管;术后6周左右T管窦道牢固以胆道镜联合液电碎石机分次取石。胆总管下段未见狭窄，无明显胆道炎症，无残留结石的，采用3-0带针吸收线Ⅰ期缝合胆总管切口。切除并取出胆囊及结石，生理盐水冲洗腹腔，吸净，腋前线穿刺孔置腹腔引流管于Winslow孔，术后观察记录引流液的性质与量。
　　2 结果 本组16例均顺利完成手术，手术时间90-180min,平均120min，其中Ⅰ期胆总管缝合的有1例，放置T管引流的有15例。1例因胆囊三角严重粘连镜下分离困难且出血难止中转手术。本组胆漏1例，经过抗感染，营养支持，充分引流等措施1周后治愈。留置T管的病例术后6周均行胆道镜检查，除1例残余结石为已知的肝内Ⅱ级胆管结石，其余均未发现残余结石。
　　3 讨论
　　3.1 目前治疗胆总管结石方法有以下几种 LC围手术期ERCP、EST、开腹或腹腔镜对胆总管结石进行处理。近年来EST取石在国内各大医院逐步开展，效果较满意，尤其适用于并发急性胰腺炎、不能耐受较大手术的胆总管结石及LC术后胆总管结石残留患者，但胆总管巨大结石及多发结石不易取出，且乳头括约肌切开可能致急性胰腺炎，反流性胆管炎，胆道出血等。传统开腹手术创伤大，恢复慢;LCBDE操作简单，可一次性解决胆囊结石和胆总管结石，具有创伤小，胃肠道功能恢复快，住院时间短等优点。因此该手术被认为是目前微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法。文献报道腹腔镜下胆总管切开联合取石术结石清除率达85%-98%[3]。
　　3.2 LCBDE的适应证和禁忌证 作为一项新的手术方法，腹腔镜胆总管探查取石术要求术者既有丰富的胆道外科手术经验，又能熟练掌握腹腔镜手术和纤维胆道镜操作技术，在开展初期还应严格掌握其适应证：(1)胆囊结石合并继发胆总管结石;(2)原发性胆总管结石;(3)原发性或继发性肝内Ⅰ-Ⅱ级胆管结石;(4)胆管内径�8mm，无胆道手术史;(5)肝内外胆管无明显狭窄。有以下情况者仍以开腹手术为宜：(1)腹腔内粘连严重，胆总管、胆囊与十二指肠或结肠、大网膜粘连明显，而且这些粘连不易在腹腔镜下分离;(2)合并肝内外胆道明显狭窄，此狭窄需手术解除者;(3)有胆囊癌或胆管癌者;(4)肝硬化门脉高压及凝血机制障碍者。
　　3.3 胆道镜能够在直视下观察肝内外胆管的情况 了解胆管结石的分布、大小、性状和数目，并可了解胆管有无狭窄、新生物等，对于肝外胆管和肝内Ⅰ-Ⅱ级肝管的结石，可在胆道镜直视下用网篮取石，改变了以往盲目取石，避免胆管探查术中的损伤。胆总管切口的选择以中段为主，牛军等[4]报道，胆囊管与胆总管交汇处上方约0.3cm、下方约0.8cm各有一横行小血管，其间为无血管区，于此处切开胆总管相对安全，有利于双向探查，切开时应注意避免周围组织的损伤。取石的方法除用取石篮、取石钳还有胆道冲洗、挤压与向肠道内推挤等综合手段。Ⅰ期缝合胆总管需掌握严格的指征和熟练的缝合技巧[5]，它减少了因留置T管所致的治疗时间延长，效果颇佳[6]。不顾患者的局部情况是否适合腹腔镜手术，企图完全依靠腹腔镜来完成手术的观点是危险的，本组在发现解剖困难和出血难止的情况均果断改开腹手术。残余结石的2例均在术后6周行胆道镜取石。全部病例术后随访6-18个月，均未发现结石复发。
　　我们认为在具备丰富的LC手术经验和娴熟的腔镜缝合技巧，并且严格把握手术指征的前提下，腹腔镜胆总管切开探查术的优势很明显，它是临床治疗胆总管结石值得推广的手术方式。
　　参考文献
　　[1] 王耀东,何协,邱福南,等.腹腔镜与开腹手术治疗胆总管结石前瞻性临床对比研究[J].中华肝胆外科杂志,2001,7(5):301-302.
　　[2] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].人民卫生出版社,2008:543.
　　[3] 张寰.腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价[J].中国实用外科杂志,2009,1(1):47.
　　[4] 牛军,寿楠海,胡三元,等.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T形管引流的临床应用研究[J].中华实验外科杂志,1993,10(10):9-11.
　　[5] 李立波,蔡秀军,魏琪,等.腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流的临床研究[J].中华普通外科杂志,2004,19(2):79-81.
　　[6] 陈亚进,商昌珍,徐国权,等.腹腔镜联合内镜技术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究[J].中国实用外科杂志,2006,26(4):290-292.