低分子肝素钙保胎意义_腹膜及低分子肝素抗凝透析对于尿毒症合并脑血管意外的应用

　　[关键词]腹膜; 低分子肝素; 抗凝透析; 尿毒症; 合并脑血管 　　[中图分类号] R692.9[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-174-01
　　
　　进入二十一世纪,随着老龄化社会的步入,越来越多的老年尿毒症患者通过血液透析来维持生命。尿毒症是由各种慢性肾脏疾病逐渐恶化,功能衰竭所致。临床表现为水、电解质及酸碱平衡失调以及毒素贮留在体内引起的一系列全身中毒症状。尿毒症患者需要长期依赖血液净化或肾移植来维持生命。然而老年尿毒症患者在血液透析过程中并发症较多。急性并发症:血压变化,抽搐,心律失常,慢性并发症心血管疾病脑血管意外为主。血液净化或肾移植来维持生命。老年尿毒症患者在血液透析中的病发症较多,急性并发症血压变化,抽搐,心律失常;慢性病发症以心脑血管疾病为主。 1 病例介绍
　　患者,男性,76岁,透析5年,每周3次,透析时间为6小时,脱水量3～4KG之间,尿量每天大于1500ml,来维持生命,因突发意识不清1小时收治入院,入院查体:呼之不应,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反应灵敏,体温36.5℃,脉搏86次/分,血压220/100mmHg,呼吸21次/分。辅助检查:头颅CT显示:右侧基骶节出血并小面积脑梗死。立即送入神经内科NICU病房,成立专家治疗组和特别护理组,入院后予止血药、甘露醇等对症处理。 2 治疗
　　2.1行腹膜透析患者神志模糊,脑出血合并脑梗塞,对此进行血液透析不符合要求,因此在住院后病情稳定2日下行腹膜透析,即向腹腔内注入透析液,使其腹腔上的毛细血管内血液形成浓度梯度和渗透压梯度,通过弥散和渗透原理将体内渚留的水分及代谢物清除。通过腹膜透析液使这些物质排出体外的同时还补充体内必要的物质,借以达到清除毒素,超滤体内过多的水分,纠正水电解质的平衡,腹透液葡萄糖含量一般为1.5%,2.5%及4.25%,透析液含糖浓度越高,保持超滤时间越长。因此,每天更换5次透析液,1.5%的3次,4.25%2次。对于其透析的过程因严格执行无菌操作原则,插管处隔日换药一次,观察局部皮肤及敷料情况,专人负责更换腹透液,并准确详细记录时间,浓度,颜色,性质,量。发现堵管及时清洗,保持腹透管路畅通。随着病情的减轻,5天后患者神志转清,语明,查血肌酐613μmol/L,提示腹膜透析不充分,于是进行无肝素血液透析治疗。因患者有脑出血现象,透析时间设定为4小时,禁止在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂,并每隔15-30分钟用生理盐水100ml～200ml冲洗1次,并随着冲洗生理盐水的增加,调整脱水量,以维持血容量平衡。因其为老年人,心功能不全,故脱水量为1.4kg,血流量为180ml/分:血液滤过通过对流清除尿毒素,比血液透析更接近人体的功能。其血液动力学稳定,能清楚大分子。因患者脑内毒素清除不完整,所以给予血液滤过透析疗程为每周一次。
　　2.2 低分子肝素抗凝透析 随着患者病情稳定并逐步好转,患者脑出血部位已全部吸收,为防止透析中凝血和发生透后TIA实行低分子肝素抗凝法,因低分子肝素半衰周期长,抗栓作用强,透析前用NS500ml,加肝素钠3000u预冲管路和透析器并上机循环20分钟,引血是排空预冲液,透析中每小时从肝素泵注入低分子肝素500u,患者住院后1个月,透析中出现心房颤动,急检血钾4.6mmol/L,因此采用高钾透析,即在5000ml液内10%的氯化钾50ml,提高血钾浓度,预防人体和透析液中的钾分子在交换中引起的低血钾症。自从采取此方法,该病人再未出现房颤症状。患者腹膜透析管于置管后16天拔除,现在每周2次血液透析,每次4小时,脱水量