工程停工检查验收表（广另1号隧道）

　腾陇项目工程停工检查验收表 单位名称：云南交投公路建设第一工程有限公司腾陇高速公路一合同五工区 检查负责人

　参检人员

　合同段/工区 一合同五工区 检查时间

　工程停工名称及里程桩号 广另 1 号隧道（K76+006～K77+260）

　停工时间

　年

　 月

　 日 停工安全保障措施 1、对掌子面进行喷浆封闭，增设掌子面停止开挖警示牌； 2、对洞口采用钢筋网片封闭并设安全警示标牌； 3、对施工现场配电房上锁并进行断电处理； 4、配备春节值班人员（张光存：13772975394；陈金华：19959249949）。

　检查情况 1、已对掌子面进行喷浆封闭，增设掌子面停止开挖警示牌； 2、已对洞口采用钢筋网片封闭并设安全警示标牌； 3、已对配电房上锁并断电处理； 4、现场已配备春节期间值班人员，电话畅通有效。

　项目部 意见

　项目经理：

　监理单位检查验收意见 验收人员

　验收时间

　驻地高监：

　注：每个停工点均需提供施工现场封闭照片。（照片统一用 A33 影像记录表的格式上报）

　腾冲至陇川高速公路建设项目 A33

　安全影像资料记录表 内容 对进口端左洞掌子面进行喷浆封闭，增设安全警示牌 记录人 赵学映 日期 2020.01.15 地点 广另 1 号隧道 备注

　 内容 对进口端左洞洞口用钢筋网片进行封闭并设警示牌 记录人 赵学映 日期 2020.01.17 地点 广另 1 号隧道 备注 整改后

　 注：本图表用于 A6-1《安全（ ）会议记录表》、A10-1《安全教育培训记录表》、A16-1《安全隐患整改通知单》、A16-2《安全隐患整改回复单》等表格填写影像资料所用。

　腾冲至陇川高速公路建设项目 A33

　安全影像资料记录表 内容 对进口端右洞掌子面进行喷浆封闭，增设安全警示牌 记录人 赵学映 日期 2020.01.15 地点 广另 1 号隧道 备注

　 内容 对进口端右洞洞口用钢筋网片进行封闭并设警示牌 记录人 赵学映 日期 2020.01.17 地点 广另 1 号隧道 备注 整改后

　 注：本图表用于 A6-1《安全（ ）会议记录表》、A10-1《安全教育培训记录表》、A16-1《安全隐患整改通知单》、A16-2《安全隐患整改回复单》等表格填写影像资料所用。