[病理诊断中易误诊为恶性的甲状腺病变]为什么甲癌不影响寿命

　　[摘要] 日常外检中，甲状腺肿瘤病理诊断是比较常见的一种，对于初学者而言，因为临床实践经验有限，再加上受此类疾病诊断陷阱的影响，很容易做出错误的诊断。笔者将对病理诊断过程中易误诊为恶性的几种甲状腺病变进行分析。
　　[关键词] 甲状腺肿瘤;病理诊断; 误诊
　　[中图分类号] R322.5+1[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-03-116-01
　　
　　甲状腺肿瘤在临床中比较常见，其中大部分属于良性病变，约占甲状腺疾病的60%，发病者以女性居多，发病年龄一般是在甲状腺功能活跃时期，也就是20至40岁之间。在临床实践中，由于受经验以及诊断陷阱等方面的影响，比较容易出现过诊断以及低诊断等错误，其中尤以过诊断为恶性肿瘤多见，且对患者造成的伤害大，应高度警惕。现就其中易误诊为恶性的几种甲状腺病变分析如下：
　　1 良性乳头状结构误诊为乳头状癌
　　甲状腺乳头状癌的诊断中，乳头状结构曾经视为诊断乳头状癌的重要条件，2004年WHO甲状腺肿瘤分类中完全废弃了对组织结构的明确要求，只需要向滤泡细胞分化的证据即可。在结节性甲状腺肿及滤泡性腺瘤中，常可见到乳头状结构，但其乳头短、钝、不分支，只能称作乳头状增生，不可误诊为乳头状癌。与之鉴别重要的两点是：（1）它不具有乳头状癌核的特征：包括核增大拉长、核拥挤重叠、毛玻璃样核以及核沟、核内包涵体等。（2）它没有浸润性生长的组织结构。
　　2 良性情况下的透明核误诊为乳头状癌
　　透明核的存在是诊断甲状腺乳头状癌（PTC）的重要指标，而不是唯一指标，PTC核特征性中任何一项表现都不是PTC所独有，在一些甲状腺良性病变中也可伴有透明核，如弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病），在滤泡上皮中，常可见空泡状核，呈透明样核改变。桥本甲状腺炎中，滤泡上皮呈多形性改变，核出现透明表现和重叠状况，和甲状腺乳头状癌的核改变难以区分。但上述两种病变均只是局灶性变化，并不具有乳头状癌普遍性的特征。
　　3 类似于包膜及血管侵犯误诊为癌
　　肿瘤是否穿破包膜和(或)侵袭血管是区别甲状腺癌与腺瘤的主要依据，对于经验不足者而言，常会出现误判。诊断甲状腺癌侵袭包膜应看到癌组织穿破肿瘤包膜并与周围正常组织(甲状腺组织、甲状腺被膜外脂肪结缔组织、横纹肌组织等)混杂。而判断血管浸润，应看到血管内的癌细胞与血管壁紧贴，二者间无内皮细胞间隔，对于游离了血管腔内的癌细胞团，其表面应有内皮细胞被覆，或者有纤维素附着或伴血栓形成。在滤泡性肿瘤中，可出现包膜撕裂，肿瘤疝出的情况，不可视为包膜侵犯，也不可将包膜内的血管增殖视为血管侵犯，从而误诊为恶性肿瘤。
　　4 骨骼肌假浸润
　　对于毒性弥漫性甲状腺肿，甲状腺增生组织可以延伸到甲状腺之外，并在颈部骨骼肌中生长，因为滤泡较为旺盛的增生，所以过很容易做出癌变的错误诊断。对增生组织进行仔细观察，看甲状腺组织中是否出现了细胞以及形态结构上的异常十分重要。对于正常的甲状腺来说，在个别情况下，也可以观察到成束的骨骼肌纤维，甚至有时还会出现脂肪化生、胸腺组织异位、涎腺、成熟软骨岛以及甲状旁腺等症状，这些变异在临床上不具有实际意义。
　　5 异位甲状腺组织
　　异位的甲状腺组织一般在颈部侧肌内部、舌下、中线下颈部、胸骨后以及淋巴结内等部位出现。出现在淋巴结内的异位甲状腺组织很容易被错误的诊断为转移性甲状腺癌。异位甲状腺组织的诊断要点主要体现在：通常情况下，异位甲状腺组织会呈现为一小团含有类似于胶质的滤泡，并局限在一到两个淋巴结的边缘，外部形态比较规则，具有小乳头状癌核缺失的特点。所有取代大多数淋巴结或者影响到整个淋巴结的甲状腺组织都有可能属于转移癌。在淋巴结内的异位甲状腺极为罕见，在临床中，大部分的淋巴结内的甲状腺组织都属于隐匿性甲状腺乳头状癌的转移。在显微镜下可以观察到一个或者数个呈乳头状癌的细胞特征，例如小乳头、含有深染类胶质滤泡、砂粒体以及核等特征性改变。部分学者认为，颈部静脉内侧的淋巴结膜内可能存在良性的甲状腺组织，对于颈部静脉外侧的淋巴结中的甲状腺组织，尽管可能表现的类似于良性，但都属于是转移性乳头状癌。
　　甲状腺内实性细胞巢属于后鳃体的残余，在绝大多数的新生儿甲状腺中都存在，一般是由卵形或者多角形的细胞组成，偶尔也会有透明细胞。诊断线索：一般情况下，实性细胞巢是不规则的分枝状的结节，并且会有粘性分泌物腺腔出现，实习和囊性相混合，子啊细胞巢四周有细胞增生出现。
　　6 受挤压的甲状腺滤泡
　　大体检查或者手术挤压标本，会导致甲状腺滤泡细胞出现变形，这和小细胞癌、恶性淋巴瘤以及低分化癌十分相似。诊断线索：这些出现形态变形的细胞仅仅会在标本的最外部出现，正常形态的滤泡细胞和这些受压而出现变形的细胞相混合，共同出现在同一个甲状腺滤泡当中。
　　7 寄生性甲状腺结节
　　所谓寄生性甲状腺结节，就是在主体甲状腺四周的、与主体甲状腺相分离的甲状腺结节。临床中所采取的诊断标准是：这类寄生性甲状腺结节和甲状腺处于同一筋膜面，和主体甲状腺在组织学表现上具有相似性，与淋巴结无关。诊断线索是：主体甲状腺也有出现和寄生性结节相同的增生性以及炎性病变的可能，例如桥本甲状腺炎以及甲状腺结节状增生等，比较容易错误的诊断为淋巴结转移性癌。
　　参考文献
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