重症急性胰腺炎早期液体复苏的目标 [液体复苏治疗急性胰腺炎]

　　[摘要] 在急性胰腺炎的发病过程中，血浆的渗出和血液的浓缩是最常见的，随着对胰腺炎的进一步认识很多人已经认识到补液的重要性，但液体的种类往往被认为无关紧要，液体复苏的终点也难以确定。经过临床实践，我们发现红细胞压积和血液中白蛋白量的变化可指导液体复苏，聚明胶肽和呋噻米（速尿）联合应用可较好地达到液体复苏的目的。下我们将仔细分析一典型病例的液体复苏，将其与通常的治疗相比较，来证明液体复苏的重要性。
　　[关键词] 急性胰腺炎； 液体复苏； 聚明胶肽； 呋噻米； 红细胞压积
　　[中图分类号] R657.5+1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-01-054-01
　　
　　1典型病例
　　患者男，40岁。因“腹痛19小时”就诊，入院急查血、尿淀粉酶、脂肪酶均高于正常2倍，CT示胰腺明显肿大、边缘不光滑和胰周积液，诊断“重症急性胰腺炎”，入普外科。在外科治疗期间，精神逐渐变差，心率达130～145次/分，，半卧位，呼吸急促，病情恶化，次日转入ICU。患者的Ranson评分达到5分，Balthazar CT评分为D，诊断“重症急性胰腺炎，高脂血症性”。经过ICU的积极治疗，腹部症状、体征消失后，病人自动出院。
　　在外科治疗短短的13个小时内，液体总入量比出量多3320ml(均是晶体液)，但是红细胞压积hct）仍然由40.1%升至50.8%，在该例病人，我们假设正常的血容量为70kg×7%（L）=4900ml。加上多补充的3320ml液体一共有8000多毫升液体进入体内，但病人未出现心衰，HCT也在进一步升高。说明液体没补充到血管中去，血液浓缩大量的血浆渗出。
　　血细胞的总量在体内相对比较恒定(在未失血和未输血的情况下)，因此我们可以通过对红细胞压积的变化来估计血容量的变化，即任一时间点的血容量=hctnormal/hct×血容量，其中hctnormal指恢复正常后的血细胞压积，hct指该时间点的血细胞压积。在该例病人，我们假设正常的血容量为70kg×7%（L）=4900ml。血浆量则为血容量×(1-hct)。我们计算血浆量的公式即为：
　　血浆量（L）= hctnormal/hct×血容量×(1-hct)。
　　根据血细胞压积的变化，我们可以计算出，在外科治疗的13个小时内，血浆量/血容量减少了近1000ml。加上液体正平衡3320ml，共计4000多毫升液体渗出至血管外。这种急剧的血浆渗出现象说明了液体复苏的重要性。很多急性胰腺炎早期的血压会增高，会使医生误以为血容量正常或高于正常从而认为液体量已补够。但我们可以从红细胞压积的增高分析其临床意义（血浆大量渗出），遂开始了积极的液体复苏。
　　在转入ICU后，我们嘱聚明胶肽500ml qid静脉滴注，在聚明胶肽输入250ml时静脉推注20mg速尿。我们选用聚明胶肽是大分子液体，在静脉输注聚明胶肽的同时静脉推注速尿，借以达到提高血浆胶体渗透压、促使外渗血浆回吸收入血的作用，同时避免急性肾功能衰竭和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在转入ICU当晚，血细胞压积下降，提示容量复苏有效。转入ICU一天后，血细胞压积降到了入院时的水平，相当于血容量增加了近1000ml。我们在液体正平衡仅1412ml的情况下达到上述扩容效果。
　　此后，我们继续使用聚明胶肽和速尿进行液体复苏，但是逐渐减少了用量。在急性胰腺炎的治疗过程中，应特别注意避免回吸收期的容量负荷过重问题。在该例病人入院后的第3和第4天，液体负平衡分别达到2606ml和2340ml，可是血浆量/血容量仍在增加，意味着从组织间隙回吸收的液体超过了3000ml和2400ml。如果我们机械地保持出入量平衡，其结果是容量负荷过重。此时速尿的使用有效地防止了血容量的急剧增加。
　　血液白蛋白浓度不能很好地反映血浆的渗出和回吸收。我们通过观察血液白蛋白量来衡量血浆的渗出和回吸收。血液白蛋白量alb in blood(g)=alb(g/L)×plasma volume(L)。alb(g/L)指实测的血液白蛋白浓度，plasma volume(L)是我们计算出的血浆量。病人收入外科后，血液中的白蛋白迅速减少，与血浆的大量渗出一致；病人转入ICU后，经过积极、恰当的液体复苏，血液中的白蛋白量迅速回升，提示渗出液体的回吸收。
　　病人刚入院时，虽然液体正平衡3320ml，仍然出现肾功能损伤。转入ICU后，经过积极、恰当的扩容和利尿，肾功能逐渐恢复。
　　尽管该例病人病情危重，可是，经过积极治疗，病情迅速好转。
　　2 常规治疗的病例
　　患者女，53岁。因“上腹疼痛6天”外科治疗后转入我科。诊断“重症急性胰腺炎，胆源性”。Ranson评分5分，Balthazar CT评分为D，其严重程度并不高于上面分析的病例。
　　我们给予常规治疗，在该病人住院的4天时间内，液体正平衡约9000ml，HCT：45.1%该病人病情加剧、出现呼吸困难、呼吸频率增快、动脉氧饱和度降低，因为忽视了液体复苏患者的表现与输入的液体渗出至组织间隙、引起肺水肿和腹腔内压增高有关。病人家属最终放弃治疗。可见，急性胰腺炎的液体复苏关系治疗的成败。
　　分析 总之，我们可以通过观察出入量、血细胞压积的变化、计算得出的血浆量和血液中白蛋白量的变化来指导液体复苏。早期选择分子量较大的液体（聚明胶肽）来提高血浆渗透压，使外渗的血浆回吸收，同时不要被正常或增高的血压迷惑。一旦进入液体回吸收期应避免容量负荷过重。采用聚明胶肽和呋塞米进行液体复苏可以取得良好的效果。
　　参考文献
　　[1] Chen HZ. Practical internal medicine. Beijing: People"s Health Press, 2005: 1966[陈灏珠主编. 实用内科学. 北京：人民卫生出版社，2005：1966.