经皮肾镜与微创经皮肾镜治疗肾结石效果探讨:肾结石微创经皮肾镜手术要多长时间

　　摘要] 目的 比较经皮肾镜(PCNL)与微创经皮肾镜(MPCNL)治疗肾结石的有效性和安全性。方法 系统性回顾我院5年来采用PCNL气压弹道碎石术和MPCNL输尿管镜下气压弹道碎石术患者共95例。在手术时间、手术并发症和一期结石清除率等指标进行比较分析。其中PCNL组患者共50例，年龄30-64岁，平均42岁。结石直径2.0-5.6cm，平均3.8cm。MPCNL组患者共45例，年龄23-70岁，平均35岁。结石直径1.5-4.8cm，平均3.2cm。结果 2组患者分别成功建立22F和16F肾穿刺通道并行一期碎石。2组复杂性结石分别为25和15例，手术时间分别为(90±20)min和(110±22)min，P＜0.05；结石清除率分别为50%和54%，P＞0.05。2组单纯性肾结石分别各10例，手术时间分别为(60±20)min和(70±22)min，P＜0.05；结石清除率分别为90%和60%，P＜0.05。2组肾多发性结石分别为15例和20例，手术时间分别为(95±20)min和(105±22)min，P＜0.05；结石清除率分别为67%和88%，P＜0.05。2组患者均无术中、术后明显出血需要输血者。术后发热患者分别为7例和9例，P＞0.05。结论 PCNL治疗肾结石手术时间短，适合处理较大肾结石或者复杂性肾结石。MPCNL适用于治疗较小肾结石。
　　[关键词] 肾结石； 肾造口术； 经皮肾镜
　　[中图分类号] R692.4[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-011-02
　　经皮肾镜是传统的治疗肾结石的微创手术方式，尤其对于直径较大的肾结石或者复杂性肾结石具有较好的疗效，但是PCNL需要将通道扩大26F-34F，创伤较大，术中易出血，在手术过程中摇摆镜头易造成肾脏的损失，手术风险较大。在此基础上，MPCNL由于具体创伤小、对肾脏损失小的优势而逐步发展并得到广泛应用，但是对于复杂性肾结石的患者取石耗时长，易导致术中出现并发症，增加手术风险。我院从2005-2010年5年期间，采用PCNL治疗各类肾结石50例，同期采用MPCNL治疗各类肾结石45例，比较2组疗效，现报道如下。
　　1 对象与方法
　　1.1 临床资料 PCNL组50例。男38例，女12例。年龄30-64岁，平均42岁。结石直径2.0-5.6cm，平均3.8cm。复杂性结石分别为25例，单纯性肾结石10例，肾多发性结石15例。MPCNL组45例。男25例，女20例。年龄23-70岁，平均35岁。结石直径1.5-4.8cm，平均3.2cm。复杂性结石分别为15例，单纯性肾结石10例，肾多发性结石20例。以上患者中合并慢性肾功能不全10例，不同程度肾积水50例，泌尿系统感染20例，无明显其他重要脏器功能不全者。
　　1.2 手术方法 采用连续硬模外麻醉，截石位。在膀胱镜下将5F输尿管导管逆行置入手术侧输尿管内20-25cm，建立人工肾积水，同时留置气囊导尿管。改俯卧位，腹部垫一小枕使腰部抬高，穿刺点选患侧11肋间腋后线与肩胛线之间的区域，在彩色B超定位下避开肾血管，采用18G穿刺针与水平面呈30°-60°进入肾盏，见有尿液溢出或者空针吸取出尿液则证实穿刺成功。置入斑马导丝，退出穿刺鞘。使用筋膜扩张器将通道扩至16F，留置peel-away鞘作为工作通道，行MPCNL。采用wolf输尿管镜置入肾内，用气压弹道机将肾盂、肾盏内结石粉碎取净，摆动输尿管镜观察其他各个肾盏是否有结石残留，术毕留置14F造瘘管。若行PCNL则需将通道扩至22F，采用20.8F经皮肾镜及EMS弹道超声碎石系统处理结石，术毕留置20F造瘘管。无论何种手术方式，均采用顺行置入5FD-J管。
　　术后一周左右复查KUB，若无结石残留，或者结石直径小于6mm、无梗阻，则造瘘管引流液转清亮后拔出造瘘管。若较大结石残留，则沿原通道行二期手术并辅以体外冲击波碎石治疗。术后1月左右拔除D-J管。
　　1.3 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件包处理，计量资料用t检验，计数资料用X2检验。
　　2 结果 2组患者分别成功建立22F和16F肾穿刺通道并行一期碎石。2组复杂性结石手术时间分别为(90±20)min和(110±22)min，P＜0.05；结石清除率分别为50%和54%，P＞0.05。2组单纯性肾结石手术时间分别为(60±20)min和(70±22)min，P＜0.05；结石清除率分别为90%和60%，P＜0.05。2组肾多发性结石手术时间分别为(95±20)min和(105±22)min，P＜0.05；结石清除率分别为67%和88%，P＜0.05。其中PCNL组手术时间短于MPCNL组，具有统计学差异(P＜0.05)。2组复杂性结石清除率无统计学差异。PCNL组在单纯性肾结石清除率高于MPCNL组，具有统计学差异(P＜0.05)。MPCNL组在肾多发性结石清除率方面高于PCNL组，具有统计学差异(P＜0.05)。2组患者均无术中、术后明显出血需要输血者。术后发热患者分别为7例和9例，无统计学差异(P＞0.05)，术后发热患者给予抗炎治疗后均好转。
　　3 讨论 经皮肾镜是传统的治疗肾结石的微创手术方式，尤其对于直径较大的肾结石或者复杂性肾结石具有较好的疗效，但是PCNL需要将通道扩大26F-34F，创伤较大，术中易出血，在手术过程中摇摆镜头易造成肾脏的损失，手术风险较大。随着小型PCNL器械的开发，PCNL进一步微创化，我们将这种小通道的PCNL称之为MPCNL[1]。由于MPCNL具有创伤小、对肾脏损伤小等优势而在临床上逐渐得到广泛的应用。但是由于采用小通道，视野较小，无法采用超声系统，从而导致对于直径较大的肾结石或者复杂性结石处理困难，手术时间较长，增加了手术风险。
　　本组结果显示，在PCNL组中，由于采用了大通道，术中能够采用EMS弹道超声碎石系统，从而大大的增加了术中的清石效率，缩短了手术时间，尤其对于复杂性肾结石及直径较大的肾结石患者来说尤为如此。本组复杂性肾结石清除率为50%，与国内文献报道类似[2]。在多发性肾结石组中MPCNL结石清除率较高与输尿管镜口径较小，可以较大幅度摆动进入各个肾盏寻找结石有关。相对输尿管镜而言，肾镜口径较大，摆镜较为困难，同时如果肾盏口较小，肾镜无法强行进入，造成结石清除率下降。
　　本组在术中、术后出血率方面无明显差异，可能与本院医生先期在上级医院接受良好培训，术中操作小心谨慎有关，但同时也造成了结石清除率下降，相信经过手术经验的进一步完善，结石清除率能有较大提高。术后患者发热，可能与患者术前泌尿系统感染有关。Samuel[3]等认为如果根据术前尿培养使用抗生素治疗，术后发热几率有可能降低。
　　综上所述，PCNL术由于能采用EMS弹道超声碎石系统，从而大大的增加了术中的清石效率，缩短了手术时间，使用于复杂性肾结石及直接较大的肾结石。而MPCNL术则适用于肾多发性结石治疗。同时，只要手术医生术中小心操作，是能够降低PCNL术中出血及肾损伤的风险的。具体的操作应该根据结石类型来选择，以提高疗效，降低手术风险。
　　参考文献
　　[1] Lahme S,Bichler KH,et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones[J].Eur Urol,2001,40:619-624.
　　[2] 王少刚,叶章群等.经皮肾镜与微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的效果比较[J].中华泌尿外科杂志,2007,6:393-396.
　　[3] Samuel CK,Ramsay LK,et al.Percutaneous nephrolithotomy:an update[J].Curr Opin Urol,2003,13:235-241.