【距骨骨折手术治疗】距骨骨折的手术治疗

　　[摘要] 距骨骨折是足部较为少见的骨折，并发症十分严重，急诊通过拉力钉内固定及急诊手术采用切开复位空芯螺钉内固定，减少并发症的发生，我院从2005年12月-2010年12月使用空心螺钉内固定手术共治疗距骨颈骨折20例，取得满意疗。
　　[关键词] 距骨骨折； 内固定
　　[中图分类号] R274.12[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02
　　
　　距骨骨折占全身骨折的0.3％。没有独立的滋养血管，仅通过增厚的韧带与关节囊供应其血运。而距骨颈为距骨骨折的好发部位，距骨颈骨折约占距骨骨折50％以上。且距骨3/5均为关节软骨覆盖，因此距骨颈部骨折常常导致距骨血供严重破坏，并发症多且后果严重，临床上处理棘手，一直是困扰骨科医生的难题[1]，提早预防距骨体缺血坏死需要选择合适的治疗方案、早期急诊手术(6h以内)和坚固的内固定[2]是减少距骨坏死发生率，创伤性关节炎，骨折不愈合等并发症。本院从2005年12月-2010年12月使用空心螺钉内固定手术共治疗距骨颈骨折20例，取得满意疗，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组20例，男17例，女3例，年龄25-50岁，平均33.5岁。坠落伤14例，车祸伤6例。合并踝部骨折6例，开放性骨折脱位2例。根据Hawkins分型。I型骨折3例，Ⅱ型骨折14例，Ⅲ型骨折3例。I型骨折闭合C型臂透视下通过空心拉力钉内固定，对Ⅱ、Ⅲ型行切开复位空心拉力钉内固定。
　　1.2 手术方法 所有患者在伤后6h内行急诊手术，I型骨折闭合C型臂透视下通过拉力钉内固定，可对骨折端加压，Ⅱ-Ⅲ型骨折均急诊手术采用切开复位空芯螺钉内固定。Ⅱ型骨折患者，以前外侧切口进入，对抗牵引下将前足距屈，复位距骨头、颈，再握位足跟使其内翻或外翻，复位距下关节。用2枚直径lmm克氏针交叉向距骨体打入2枚导针，C臂x线机透视骨折复位满意后选用合适长度的直径为4.0mm的空心松质骨拉力螺钉沿导针拧入。Ⅲ型骨折往往伴有内踝骨折，采用踝前内侧切口。于胫前肌肌腱内侧缘进入暴露距骨颈内侧骨折面，先将前足跖屈位牵引，以解除肌腱、韧带等对距骨体复位的阻挡，然后背屈并外翻足跟部，以增大跟骨与胫骨下端的间隙，用拇指向后向前推距骨体，并在距骨外侧施压，迫使距骨体纳入踝穴，同时复位距下关节。用2枚导针45°交叉角向距骨体打入，l枚导针从内踝尖向外上45度角打人，C臂x线机透视满意后选用合适长度空心拉力钉打入。
　　1.3 术后处理 术后短腿石膏或保护支具固定8-12周后患肢不负重行走，骨折愈合后患肢才能完全负重。
　　1.4 评分标准及结果 20例获得随访，随访1.5-4.5年，平均2.5年。按Hawkins疗效标准进行判定，优：症状和体征完全消失，后踝及踝关节外形正常，踝关节功能正常，X线片示骨折愈合良好，距骨体无坏死、塌陷，良：症状和体征基本消失，后踝部有轻微外翻或内翻畸形，踝关节屈伸功能受限30。X线示骨折愈合，距骨体坏死、塌陷，重度踝关节炎或距下关节炎，20例病人，优10例，良6例，可3例，差1例。
　　2 讨论
　　2.1 当距骨发生骨折、脱位时 经常将周围的软组织撕裂，从而破坏了距骨的血液供应而导致骨折不愈合、缺血性坏死。距骨颈骨折在距骨骨折中最为常见，距骨骨折骨坏死发生率很高。因此早期手术复位和坚强的内固定是减少距骨坏死发生率的关键。骨折愈后恢复结果取决于手术时间(早期，6h内)和良好的复位手法。延迟手术时间会给骨折复位造成极大困难，延长了移位骨块对软组织和血管的挤压，增加距骨无菌性坏死的可能性引，因此，必须力争在6h内行急诊手术，以避免距骨体脱位对踝部内侧皮肤的压迫，并减少术后系列并发症的发生。
　　2.2 影响疗效的相关因素 距骨骨折应提倡急诊手术治疗。尤其对Ⅲ型骨折，急诊手术可避免距骨体脱位对踝部内侧皮肤的长期压迫。术中要打入至少2枚加压螺钉，螺钉要均匀加压，防止骨折端移位和旋转，术中螺钉不要穿出对侧皮质，且要求螺纹超过骨折线，才能对骨折端有效加压。术后切口加压包扎，防止血肿内感染。尽量在单一切口内完成，避免多切口而进一步破坏距骨的血供。对Ⅱ、Ⅲ型骨折，脱位均可通过手法整复，不必I期作融合术。
　　距骨骨折是足部较为少见的骨折，并发症十分严重，在治疗上应认真对待。减少并发症的发生。
　　参考文献
　　[1] 常建琪,张子峰,王满宜.距骨骨折的研究进展[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(10):718-720.
　　[2] 陈仲,汪颖,吴兆翔等.距骨颈骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志,2006,5(8):432.