[小儿腹股沟嵌顿疝临床非手术处理]小儿腹股沟嵌顿疝手术

　　[摘要]目的进一步探讨小儿腹股沟嵌顿疝临床处理合适的方法。方法收集我院2004年5月～2009年5月就诊患儿178例。结果均经过手法复位,成功率80%,采用吸入麻醉方法进行复位,成功率95%。结论在小儿腹股沟嵌顿疝12 h内,嵌顿肠管坏死机会少,吸入麻醉行手法复位是可行的。
　　[关键词]小儿; 腹股沟嵌顿疝; 手法复位
　　[中图分类号] R656.2+1[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-9-086-01
　　
　　嵌顿性腹股沟斜疝又称嵌闭疝,是小儿外科急诊中常见病之一,急诊处理是否得当,直接影响预后。现就我院2004年5月～2009年5月收治178例小儿腹股沟嵌顿疝临床非手术处理方法报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料:178例患儿,男性156例,女性22例,年龄在10 d～11岁之间,以8个月～2岁左右患儿最多见,有136例,占76.4%。嵌顿时间在30 min～18 h不等,超过12 h均采用直接手术治疗,手法复位不成功者常见于右侧疝,被嵌顿回盲部,有粪便在肠管时复位困难。
　　1.2非手术处理方法:(1)患儿卧于诊治床,臀部垫高,双下肢屈曲固定仰卧位,术者站于患儿右侧,按手法复位标准手法进行复位,这种方法,患儿哭闹挣扎明显,不利于手法复位,成功率低,常用于婴幼儿。(2)1岁以上患儿按5～8 mg/kg予以苯妥英钠肌内注射,待患儿安静入睡后置于诊治床,臀部垫高,双下肢屈曲固定仰卧位(1岁以内患儿可不给予镇静剂),在外环处用拇食指固定疝蒂另一手轻轻挤压疝内容物,均匀持续加压。复位后常有少量气体通过的感觉,然后疝很快消失。但是,有时患儿不易入睡,手法复位困难。(3)在手术室,麻醉医生进行七氟醚吸入麻醉后,仰卧于手术台,臀部垫高,双下肢屈曲固定,按手法复位标准手法进行复位。很快将疝复位,患儿无哭闹,无反抗。
　　2结果
　　复位成功165例(92.7%),其中男150例(96.2%),女15例(68.2%)。有1例手法复位不成功,手术中见被嵌顿肠管容易出血,术后血便1例,发热3例,肠穿孔发生率为0,手法复位成功后观察无腹膜炎病例。
　　3讨论
　　小儿腹股沟嵌顿疝发生年龄较小,一般父母均要求非手术治疗,待小儿长大后再考虑手术,有的患者反复多次出现嵌顿疝,医生建议手术,但患者父母始终不同意。文献统计,小儿腹股沟斜疝术后睾丸萎缩率为12%～15%[1]。而Purl认为睾丸萎缩的高发率主要是急症手术的结果[2],急症手术时,由于组织水肿,小儿腹壁解剖层次不清,易损伤精索,影响睾丸血运,导致睾丸萎缩。小儿嵌顿性斜疝行急诊手术时因疝囊组织水肿、脆弱不易分离,并且小儿疝囊本身就菲薄,水肿后更易撕裂,致使术后复发。而且急诊手术睾丸萎缩的发生率较择期手术高[3]。因此,小儿嵌顿性斜疝应首先予以手法复位,然后再择期行手术治疗,以尽量减少睾丸萎缩的发生率。而且,择期手术可以采用小儿腹腔镜方法,超高位结扎,复发率低。小儿腹壁较松弛疝环周围组织富有弹性,腱性组织发育不完善不易造成嵌顿肠坏死。我科就诊患儿,从嵌顿时间、嵌顿部位皮肤颜色、患儿精神状况等多个因素分析,考虑被嵌顿肠管没有坏死,则采取手法复位,待2～3 d后局部水肿消退再行疝囊高位结扎术,通过对178例患儿手法复位治疗,对如何提高复位成功率有以下几点体会:(1)首先要明确诊断,鉴别是否是嵌顿疝、睾丸鞘膜积液、局部淋巴结肿大、隐睾症等,本组有1例诊断嵌顿疝,手法复位不成功,急诊手术,术中明确诊断为精索囊肿。(2)反复多次确定嵌顿时间,对于判断能否手法复位很重要。由于患儿不能很好描述,家属提供资料很重要,判断能否进行手法复位。(3)手法复位手法和力度很重要,方法不当或动作粗暴,易造成嵌顿肠管破裂,而且复位不易成功。(4)确定采用手法复位时,单纯肌内注射苯妥英钠镇静,本组病例效果不佳,患者仍然有躁动,更加担心患者出现呕吐而引起窒息。本组改进方法,直接在手术室麻醉医生配合下,进行七氟醚吸入麻醉,复位快捷安全,患者清醒后不会感觉疼痛而不会哭闹,就可以回家或者留院观察一个晚上。(5)女孩嵌顿疝,因其内容物常常为卵巢和输卵管,手法复位的成功率不及男孩嵌顿疝高。本组22例共7例复位不成功。书本指出:女性嵌顿疝应该急诊手术治疗。(6)有粪块的回盲部或乙状结肠被嵌顿,手法复位则不易成功,但是被嵌顿场管不易坏死。本组有8例手术中证实为回盲部而且有粪便,临床所见,不足为规律。(7)我科就诊的小儿腹股沟嵌顿疝,绝大多数是晚上急诊,患儿都已经进食,急诊手术风险高。(8)为了下一步行腹腔镜疝高位结扎做准备,一般急诊情况下,不采用腹腔镜治疗,复位后3天,局部水肿消退,做好充分手术前准备,腹腔镜手术相对安全。(9)对于新生儿患者,手法复位则需要谨慎,新生儿组织血管细,受压后易缺血,肠壁薄,病史嵌顿时间不详,易于出现肠管坏死,本组有一例出生10天患儿,嵌顿肠管已经坏死,给予急诊手术治疗。
　　但是,手法复位存在一定风险,一旦出现,则患儿家属就会不理解,易引起医疗纠纷,常见可能出现并发症有:(1)肠穿孔:小儿腹肌沟疝手法复位后肠穿孔发生率为0.3%[4]。本组未发生肠穿孔,只要指征掌握准确,复位时防止暴力挤压是避免发生肠穿孔的有效方法。患儿在挣扎抵抗时,腹腔压力增大,外来压力大,更易引起肠穿孔,本组采用吸入麻醉后,手法复位引起肠穿孔可能性更小。(2)便血:因嵌顿肠管粘膜水肿出血,复位后可有血便,少量血便不需特殊处理,量多时给予止血药、输液及禁食。(3)腹膜炎:嵌顿后引起肠坏死,手法复位成功后导致腹膜炎发生。注意判断疝是否绞窄很重要。
　　总之,小儿腹股沟嵌顿疝手法复位是可行的,吸入麻醉后再进行手法复位则更简单、更安全,成功率高、并发症极少,此方法值得推广。
　　参考文献
　　[1] 童尔昌,李海萍.小儿腹部外科学.北京:人民卫生出版社,1991:98.
　　[2] 钱礼.腹部外科学.第2版.上海:上海科技出版社,1984:33.
　　[3] 李旭良,龚以榜.小儿腹股沟疝嵌顿后对睾丸远期的影响.中华小儿外科杂志,1988,9:163.
　　[4] 李正,王慧珍.实用小儿外科学.北京:人民卫生出版社,2001:535.