[腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用]腓肠神经逆行岛状皮瓣

　　[摘要]目的：初步总结腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣在修复小腿中下段及足部创面的临床效果。方法：2006年1月～12月，我科采用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣共10例，皮瓣最大面积为18cm×13cm，最小为4.5cm×10cm；其中男9例，女1例。其中骨髓炎骨外露6例，肌腱外露4例。供区直接缝合或植中厚皮片。结果：术后皮瓣完全成活，个别病例术后较臃肿，待二期将皮瓣修薄。结论：应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复小腿中下段及足部创面的临床效果可靠，手术操作简便，不牺牲小腿主要血管神经，对足部影响较小，便于推广开展。
　　[关键词]腓肠神经营养血管；岛状皮瓣
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）05-02
　　
　　The clinical application ofantidromic island flap providing blood supply by suralis nerver
　　LI Zhao-yang,SONG Zhao-hui,GUO Zhi-long,YU Ping,ZENG Xue-wen,CHEN Hui-lin,WU Jun-jiang
　　（1. Department of Plastic Surgery, the People′s Hospital l of Xinjiang Uighur Autonomous Region,Urumchi 830001,Xinjiang, China; 2.Fukang People"s Hospital）
　　
　　Abstract:ObjectiveTo summarize the clinical effect of repairing soft tissue defects in lower part of shank, the foot, with antidromic island flap providing blood supply by suralis nerver.MethodsFrom January to December 2006,there were 10 cases repairing soft tissue defects with antidromic island flap providing blood supply by suralis nerver, including 9 males and 1 females. The biggest area was 18cm×13cm,and the smallest was 4.5cm×10cm.There were 6 cases osteomyelitis with bone exposure,4 cases muscle tendonexposure.donor-area direct suture or plant skin.ResultsAll flaps survived,several cases flap were fat and clumsy and need make them thin in second intention.ConclusionThe clinical result of repairing soft tissue defects in lower part of shank, the foot, with antidromic island flap providing blood supply by suralis nerver is reliable.The operation is sinple, without sacrifice of major arteries, low infection to foot, convenient for application.
　　Key words: providing blood supply by sural nerve;island flap
　　
　　足部、小腿下方受伤后创面常伴有肌腱、骨、钢板外露，对于这些创面常用局部皮瓣、带知名血管的岛状皮瓣、游离皮瓣来修复。局部皮瓣有长宽比及局部条件的限制，知名血管的岛状皮瓣及游离皮瓣对于解剖技术要求较高，常需牺牲一条主要血管，如果以后另一条主要血管发生损伤等意外，可能会造成肢体的坏死，对于居住在寒冷地区的北方人此方法会对足部抗寒功能造成影响，易发生冻疮，因此不易开展推广。腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣由于血供可靠，对血管蒂的解剖要求相对简单，对下肢的影响非常小，近年来该皮瓣由于其解剖方便正在广泛使用。我科于2006年1月～12月应用此皮瓣修复小腿中下段及足背足弓创面10例，其中男性9例，女性1例。术后皮瓣愈合良好，特报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1 临床资料：本组男性9例，女性1例；年龄20～45岁；创面形成原因：车祸7例，机器碾挫伤1例，创面感染坏死2例，创面均伴有骨与肌腱外露。部位：小腿胫前3例，足踝2例，足跟1例，足底2例，足背2例。
　　1.2 手术设计和方法
　　1.2.1 首先将创面上的失活组织及污染组织彻底清创，根据创面菌培养加药敏来选择合适药物，根据创面大小及有无凹陷设计皮瓣的大小，一般皮瓣较创面大5%～20%。将�窝中点与外踝和跟腱中点作为皮瓣的轴心线，一般选用外踝上5～7cm做为旋转点，如果创面的面积较大或距离较远，可术前用多普勒在外踝上5cm左右探测出腓动脉的穿支，以此穿出点作为旋转点，同时尽量将筋膜蒂做宽一些，将胫后动脉发出的穿支也包括在内，在解剖皮瓣的过程中将腓肠神经内侧支也包括在皮瓣的蒂部，以此保证皮瓣的血运。皮瓣的筋膜蒂的长度较旋转点与创面的直线距离略长一些，筋膜蒂上带有2～4cm的皮肤作为皮肤蒂。
　　1.2.2 手术时根据创面的位置用俯卧位或侧卧位，患肢用电动止血带；清创完毕后，换用另一套器械，用美蓝设计皮瓣大小及筋膜蒂的长度、宽度和表面的皮蒂。按设计的大小切开皮瓣近心端，先将小隐静脉解剖出来结扎，由于在小腿上端小隐静脉与腓肠神经位于腓肠肌中间的沟内，需将其从沟内解剖出来，并将小隐静脉、腓肠神经及小腿的深筋膜与皮瓣的真皮缝合固定，以防止皮瓣与筋膜分离，然后将皮瓣两端切开，将筋膜与真皮固定缝合。筋膜蒂的宽度一般与皮瓣的大小相关，皮瓣越大筋膜蒂的宽度越大，最宽为9cm左右，最窄为4cm左右。皮蒂的宽度一般为3～5cm左右，皮瓣越大，皮蒂的宽度越大。皮瓣切取完毕后，松止血带，观察皮瓣远端真皮有无出血及小隐静脉有无条索状改变，如小隐静脉有条索状改变则从外踝处切一1cm左右切口将小隐静脉结扎，如皮瓣远端真皮有出血，则将皮瓣转移至创面；皮瓣转移后如果较厚可将皮瓣边缘的脂肪修薄，然后拉拢缝合，蒂部的脂肪如果较厚，也可适当将表面及边缘的脂肪修薄。术后常规石膏固定，放入引流条，如为骨髓炎创面则放入负压引流管，术后抗炎改善微循环，皮瓣蒂部用烤灯照射。患者术后采用健侧卧位或俯卧位，以防止皮瓣蒂部受压。
　　1.2.3 典型病例：某男25岁，以“车祸致双下肢畸形，右足缺如，左足跟溃疡、跟骨外露一个月”为主诉入我科，查体：患者左足跟骨外露，斯氏针外露，左足底有一16cm×11cm左右创面。术前用多普勒在外踝上5cm左右探查出腓动脉的穿支并标记，在全麻下清创后取18cm×13cm腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣,蒂部为宽9cm筋膜并带有有4cm宽皮蒂,将旋转点与创面之间的皮肤切开，向两侧剥离皮肤，将皮瓣无张力的转移至创面，小腿供区用中厚皮片覆盖并打包包扎。术后皮瓣皮片完全愈合。见图1～5。
　　
　　
　　2结果
　　
　　本组腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣在修复小腿中下段及足背足跟足底创面的临床效果较好，术后有的皮瓣在术后第一天后肿胀明显，表皮较硬，估计与小隐静脉未结扎有关，然后5天左右变软。对于骨髓炎创面引流管待引流量小于5ml，颜色变淡后再拔除，引流管的拔除时间多为术后5～7天。对于皮瓣宽度小于5cm的供区有的可直接缝合。
　　
　　3讨论
　　
　　3.1 1992年Masquelet报道了腓肠神经营养血管岛状皮瓣的解剖学及临床应用,国内学者对其进行了解剖学研究，近年来此类皮瓣的应用报道较多。对于小腿下段和足部创面由于腱性组织较多，缺少肌肉组织覆盖，损伤后容易造成骨和肌腱外露，因此常需血运丰富的组织瓣覆盖，游离皮瓣和局部岛状皮瓣常需牺牲一条主要血管，对于居住在寒冷地区的北方人此方法会对足部抗寒功能造成影响，易发生冻疮。
　　3.2 我科应用此皮瓣的经验总结如下：①在设计皮瓣面积时应考虑到创面条件；如为凹陷性创面，则设计皮瓣的面积较创面大5%即可，不必大于创面20%；如创面平坦，则需将皮瓣的脂肪的厚度和术后的肿胀考虑在内，皮瓣切取的面积相应增大，皮瓣切取完毕后，在不影响皮瓣血运的情况下将皮瓣边缘的脂肪修薄；②如果皮瓣需要的面积较大或修复的位置较远，则术前用多普勒在外踝上5cm左右探测腓动脉的穿支的位置，以此作为皮瓣的最后的旋转点，或将腓肠内侧皮神经也包含在内，这样可保证皮瓣的血运；③术后常规在足踝处切一个1cm的小口，将小隐静脉结扎，如果受区有相匹配的静脉则不必结扎，将皮瓣远端小隐静脉的断端与其近心端吻合。神经与受区神经吻合；④皮瓣在转移的过程中，如修复足背，则可将足背屈，这样可节省筋膜蒂的长度；如修复足底，则将足跖屈，也可节省筋膜蒂的长度。最后石膏外固定；⑤对于供区创面不要勉强直接拉拢缝合，因为这样术后肿胀后会影响下肢动脉血管到足部的血运，同时也会影响皮瓣的血供，将植皮列为常规；⑥我们赞同侯春林教授观点：“带皮神经营养血管的皮瓣仅是以前筋膜皮瓣、皮下组织皮瓣的特殊范例”的这一观点，即此皮瓣为带有皮神经营养血管及知名静脉的筋膜皮瓣，保留筋膜对于皮瓣的血供至关重要，因此在手术过程中不必太过拘泥于神经的走向，尽量将腓肠神经和小隐静脉包括在皮瓣中间；为了保证皮瓣的成活而将筋膜蒂做得宽一些即靠近小腿内侧，可使筋膜蒂带有部分胫后动脉的穿支，以保证皮瓣的血运，同时也间接证明了在筋膜皮瓣中Tolhurst提出“进入皮瓣的血管口径的粗细可能是次要的，而血管的数量、走行方向、分布形式及相互间吻合的多寡是主要的。”的观点，这一点与我们的手术经验比较吻合；⑦在解剖皮瓣的蒂部时不必专门将穿支血管解剖出来，如果必须将穿支血管解剖出来，则最好在周围带部分筋膜以保护血管，否则在旋转时血管容易痉挛，皮瓣容易发生血供障碍。
　　
　　[参考文献]
　　[1]侯春林.顾玉东. 皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006：97-108.
　　[2]蔡锦方,丁自海.陈中伟.显微足外科学[M].济南：山东科学技术出版社.2002：348-354.
　　[3]冀 航.王肃生.梁 刚,等. 逆行腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J]．中国美容医学.2006.15（2）：143-144．
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　　[收稿日期]2007-07-30[修回日期]2008-03-15
　　编辑/张惠娟