膝痹的证治

李满意　刘红艳　陈传榜　王颂歌　杨英　娄玉钤　张攀科　刘传慧

【摘 要】 膝痹为肢体痹之一，在风湿病中有着重要的地位，为常见痹病之一。收集研究历代医家论治膝痹的经验，结合临床实践，总结出膝痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案，辨证分为虚邪瘀3候5型：邪实候（湿热痹阻证、寒湿痹阻证），正虚候（气血亏虚证、肝肾亏虚证），痰瘀候（瘀血痹阻证）。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 膝痹；
膝骨关节炎；
膝关节滑膜炎；
肢体痹；
风湿病（痹病）；
证治；
虚邪瘀；
中医药 膝痹是以膝部疼痛，或伴有沉重、酸软、肿胀、骨鸣、屈伸不利等为主要表现的风湿病［1］。膝痹为肢体痹之一［2］，是风湿病的三级痹病［3-4］。古代虽无膝痹之名，但对本病的记载非常丰富，如早在《黄帝内经》中就有关于本病的论述，并载有针灸治疗。唐·孙思邈《备急千金要方》在针灸部分列有“膝病”曰：“光明主膝痛胫热不能行。”王焘《外台秘要》详细记载了本病的多种导引治疗方法，有助于本病的功能康复。宋代《圣济总录》中记录了大量治疗本病的方药。明清医家对本病论述更为详细。如明·朱橚《普济方》详述患风冷痹若寒气多，则可出现膝痛、行履艰难等症状。清·吴谦《医宗金鉴》明确指出下焦素虛，风寒湿邪侵袭为本病发病的主要原因，并详述本病的综合治疗，给现代临床留下宝贵经验。日本丹波元简《杂病广要》论述本病与肝肾相关。现代娄多峰提出膝痹之名，娄玉钤《中国风湿病学》完善膝痹理法方药。

西医学的膝骨关节炎、髌骨软化症、感染性关节炎、创伤性关节炎及各种原因引起的膝关节滑膜炎等可出现膝痹表现［4］。

1 病因病机

本病多由外感六淫之邪，或劳损外伤，或年老体虚而致肝肾亏虚，痰瘀气滞，膝部不通不荣所致。

1.1 感受外邪 风寒湿等邪侵袭，客于膝部筋骨肌肉，邪瘀痹阻；
或外感湿热，侵淫于膝，而致膝痹。如《素问·至真要大论》曰：“太阳在泉，寒复内余，则……股胫足膝中痛。”宋代《太平惠民和剂局方》曰：“风湿流注经络间……脚膝疼痛。”

1.2 肝肾亏虚 肾主骨充髓，肾气盛，肾精足，则筋骨坚；
膝为筋之府，肝主筋藏血，肝血足则筋脉强劲。先天禀赋不足，或房事不节，肾元亏虚，肝血不足，筋骨失养，而致膝痹；
或正虚感邪，气血瘀滞或外邪痹阻，而患膝痹。如隋·巢元方《诸病源候论》曰：“肾气衰少，脾肾肝三经受于风寒湿，停于腿膝。”明·董宿《奇效良方》曰：“肝肾俱虚，精血不足，足膝酸疼。”

1.3 痰瘀气滞 跌仆闪挫，或暴力损伤，膝部瘀血凝滞，局部不通不荣，而致膝痹；
或久站远行，过度负重，慢性劳损，痰浊瘀血停滞于膝，发为本病。如《圣济总录》曰：“瘀结痛冷，折伤闪挫，腰膝痹痛。”清·李用粹《证治汇补》曰：“膝骭肿大，恶寒，夜剧者，痰也。”沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“受三气兼挟痰涎宿饮，故……膝冷成痹也。”

综上所述，膝痹发病原因较多，但概括起来不外“虚邪瘀”［5］。其病位在膝部，与肝脾肾等脏腑关系密切。基本病机为外邪痹阻，瘀血阻滞，筋骨失养。病性有虚有实，或虚实夹杂，虚证为肝肾不足、气血亏虚，实证为寒湿痹阻、湿热痹阻、瘀血阻滞。临床常见虚实夹杂之证。病久可致骨质破坏，骨节肿大，而发展为鹤膝风［6］。

2 诊断要点

年老者、肥胖者、体力劳动者及长期久行、久站工作者为易发人群。临床以膝部疼痛，伴有沉重、酸软、肿胀、僵硬、骨鸣、屈伸不利等为诊断要点。

3 辨证论治

本病主要辨虚实和病邪：感受外邪或外伤所致者，多实；
肝肾不足，脾失健运，气血亏虚而致者，多虚。实者，发病急，疼痛及肿胀明显；
虚者，病程较长，痛势较缓。若肝肾不足，气血亏虚，复受外伤或外邪，常为虚实夹杂之证。本病多为损伤或风寒湿等邪侵袭所致：风盛者，痛处游走不定；
寒盛者，关节局部凉感，痛剧，畏风寒；
湿盛者，关节多肿胀，重着；
热盛者，关节局部热感，口干，便干；
瘀血者，膝关节疼痛如锥刺，固定不移。本病治疗，邪实者以祛邪活血通络为原则；
正虚者以滋补肝肾、益气养血通络为原则。可配合针灸理疗。此外，膝部的护理也尤为重要。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候5型。

3.1 邪实候

3.1.1 湿热痹阻证 膝部肿大疼痛、重着，局部热感；
关节时有骨鸣，屈伸不利，或发热，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。以膝部肿大疼痛、重着，局部热感为本证辨证要点。

分析：湿热交阻于膝部经络、关节，故膝部肿大、重着，局部热感；
气血阻滞不通，故关节疼痛，屈伸不利；
湿热稽留，损筋蚀骨，故骨鸣；
湿热蕴蒸于内不得发，可有发热；
湿热困脾，脾失健运，故见纳少；
舌红苔黄腻，脉滑数或濡数皆为湿热痹阻之象。

治法：清热利湿，通络止痛。

方药：萆薢归膝汤（《娄多峰论治痹病精华》）加减。方中萆薢清热利湿，舒筋活络；
当归、赤芍补血活血；
怀牛膝强筋壮骨，同时引药下行，通利关节；
五加皮、千年健强筋壮骨，利湿通络；
木瓜除湿活络，消肿止痛；
加薏苡仁、防己助木瓜除湿通络止痛之功；
香附理气通络；
甘草调和诸药。诸药合用，共奏清热利湿、通络止痛之功。若湿邪盛者，加海桐皮、冬瓜皮、拔葜；
热邪盛者，加忍冬藤、豨莶草、蒲公英；
痛甚者，加鸡血藤、醋延胡索、全蝎；
热盛伤阴者，加生地黄、石斛、玄参。

3.1.2 寒湿痹阻证 膝部冷痛、重着、肿胀；
屈伸不利，遇寒痛增，得热痛减；
舌淡苔白腻，脉沉紧。以膝部冷痛、重着、肿胀为本证辨证要点。

分析：寒湿阻滞于膝，筋脉不通，故见膝部冷痛；
遇寒则凝滞加重，故屈伸不利，遇寒痛增；
得热则寒凝渐散，气血得以行，故疼痛可减；
寒湿稽留，湿邪重着黏腻，流注于膝，阻滞筋脉，故可见关节重着、肿胀；
舌淡苔白腻，脉沉紧皆为寒湿痹阻之象。

治法：温经散寒，除湿通络。

方药：乌头汤（《金匮要略》）加减。方中乌头、干姜、桂枝、细辛温经散寒除湿；
麻黄、独活、豨莶草祛风散寒除湿；
当归、白芍活血通络；
蜈蚣通络止痛；
茯苓健脾利湿；
香附理气通络；
加鸡血藤、海风藤祛风宣痹通络；
甘草调和诸药。诸药合用，共奏温经散寒、除湿通络之功。若寒邪盛者，加艾叶、黄酒，怀牛膝；
湿邪盛者，加海桐皮、五加皮，白术；
痛甚者，加醋延胡索、土鳖虫、鸡血藤。

3.2 正虚候

3.2.1 气血亏虚证 膝部酸痛无力、肿胀，面黄少华；
神疲乏力，活动后加剧，心悸，肌肤不泽；
舌质淡，苔薄白，脈沉细弱。以膝部酸痛无力、肿胀，面黄少华为本证辨证要点。

分析：久病体虚，气血耗伤，或外邪乘虚而入，留滞于膝，痹阻经脉，筋脉失养，故膝部酸痛无力、肿胀；
气虚则神疲乏力；
活动后气虚更甚，故症状加剧；
血虚则面黄少华，肌肤不泽；
气血凝聚见肿胀；
气血两虚，心失所养，故心悸；
舌淡苔薄白，脉沉细弱皆为气血亏虚之象。

治法：补气养血，蠲痹通络。

方药：八珍汤（《正体类要》）加减。方中人参、熟地黄益气养血；
当归、白芍养血和营，助熟地黄补益阴血；
茯苓、白术健脾利湿，助人参益气健脾；
川芎活血行气；
炙甘草益气调和诸药；
加川牛膝、木瓜、薏苡仁祛湿通络。诸药合用，共奏补气养血、蠲痹通络之功。若气虚明显者，加黄芪、党参、大枣；
血虚明显者，加制何首乌、仙鹤草、阿胶。

3.2.2 肝肾亏虚证 膝部疼痛，腰膝酸软；
膝部肿胀，屈伸不利，甚则步履艰难，头晕耳鸣；
舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉沉弱或细数。以膝部疼痛，腰膝酸软为本证辨证要点。

分析：久病或体虚之人，损及肝肾，肝肾不足，精血亏耗，筋骨关节脉络失濡，故膝部疼痛，屈伸不利，甚则步履艰难；
脉络不容，气血凝聚，故肿胀；
肝肾亏虚则可见腰膝酸软；
肝肾不足，精血不充，头窍失养，故见头晕耳鸣；
舌淡苔薄，脉沉弱或细数皆为肝肾亏虚之象。

治法：滋补肝肾，强筋壮骨。

方药：独活寄生汤（《备急千金要方》）加减。方中桑寄生、杜仲、怀牛膝、地黄补肝肾、强筋骨；
当归、白芍、川芎养血活血；
党参、茯苓、甘草健脾益气；
独活、桂枝、细辛祛风湿，温经散寒，通络止痛；
秦艽、防风祛风除湿。诸药合用，共奏滋补肝肾、强筋壮骨之功。若阳虚寒甚者，加制附子、干姜、艾叶；
湿邪重者，加苍术、防己、薏苡仁。

若肝肾不足，复感风寒湿三邪者，三痹汤加减。（《妇人大全良方》）

3.3 痰瘀候 瘀血痹阻证：单膝或双膝刺痛，固定不移；
局部肿胀可有瘀斑，僵硬，骨鸣，面色黯黧；
舌质紫黯有瘀点，苔薄，脉弦涩。以膝部刺痛，固定不移为本证辨证要点。

分析：跌仆外伤，瘀血停滞，痹阻筋骨，故见膝部刺痛，固定不移，僵硬；
瘀血凝滞，见局部肿胀或有瘀斑，面色黯黧；
瘀血停滞于筋，可有骨鸣；
舌质紫黯有瘀点苔薄，脉弦涩皆为瘀血痹阻之象。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。方中桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀；
制没药、五灵脂、香附活血止痛；
怀牛膝、地龙活血祛瘀止痛；
且怀牛膝兼以引药下行；
甘草调和诸药；
加木瓜、薏苡仁祛湿消肿；
伸筋草、透骨草、鸡血藤通络止痛；
狗脊、骨碎补、桑寄生强肾壮骨。诸药合用，共奏活血化瘀、通络止痛之功。

4 病案举例

患者，男，12岁，1981年6月4日初诊。以左膝关节畏冷肿痛2年余为主诉。患者症状反复发作，遇阴雨潮湿天气加重，中西医久治，效果欠佳。现左膝关节内侧微热肿胀明显，压痛范围12 cm×6 cm。曾于20 d前在局部抽出黄色透明液体约20 mL送检，某市医院诊断为膝关节滑膜炎，左膝关节功能受限；
舌质红，苔黄，脉滑数。实验室检查：白细胞14×109·L-1，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比22%，红细胞沉降率15 mm·h-1。西医诊断：膝关节滑膜炎。中医诊断：膝痹，证属湿热痹阻，邪壅脉络。治宜清热利湿，活血通络。处方：当归18 g、赤芍15 g、败酱草30 g、萆薢18 g、忍冬藤60 g、秦艽9 g、川厚朴18 g、川牛膝6 g、木瓜12 g、防己12 g。3剂，水煎服，每日1剂。

1981年6月11日二诊，患者诉肿痛均减。守方继服。3剂。

1981年6月15日三诊，患者左膝关节尚有微痛，稍肿。舌质淡，脉沉细。证明湿热已去，当以补虚扶正为主。上方去败酱草，加黄芪21 g、白术15 g。15剂。

1981年6月28日四诊，患者症状全消。

按语：本案中医诊断为膝痹，为邪实候湿热痹阻证。本案病程较长，变化也多，初为寒湿，来诊时已成湿热，故治当清热利湿，活血通络。方中败酱草、萆薢、忍冬藤、木瓜、防己、秦艽、川厚朴清热利湿，祛风通络，祛邪为主；
当归、赤芍、川牛膝活血化瘀通络；
当归又合赤芍养血以扶正。三诊时湿热已去，减去败酱草等，转为扶正为主，故加白术健脾除湿，黄芪扶正而收功。须知：痹病虽须守方，但必须辨证施治，证转药换，不可呆板。综上所述，本方根据用药前和用药后虚邪瘀三者病机变化，针对虚邪瘀的程度不同随时调整用药，故获良效［7］。

5 预防与护理

避免风寒湿等邪，肥胖者减轻体质量、减少关节负重，避免关节损伤，预防职业性关节慢性劳损。发病初期，注意休息患肢。病情重者，可运用手杖、轮椅等辅助工具行走，减少屈膝，减少膝关节劳损。病情缓解后，做膝关节主动屈伸运动，股四头肌的等长收缩练习。在膝关节不负重下进行适当的耐力运动，如踏固定自行车等；
勿过度劳累及外伤，合理使用关节。饮食多样化，注意营养平衡［4］。

6 结 语

膝痹也称膝肿痛，临床膝痹见如老年膝骨关节炎、膝关节滑膜炎等，均可参此论冶。膝痹病位在膝部，与肝脾肾等脏腑密切相关。膝关节是下肢重要的和结构最复杂的关节，为肝肾脾三经所系，肾为先天之本，主骨，充髓；
肝为藏血之脏，主筋；
脾为后天之本，主四肢肌肉。肝主筋，肾主骨，脾主肌肉，膝为筋、骨、肉之大会。本病多为肝肾不足，脾气虚弱，气血亏虚致骨失所养，风寒湿热病邪入侵而发病。临床上往往邪实、正虚交杂兼并为患，难以截然分开。本病病因较多但总不外“虚邪瘀”三个方面。其正虚多为肝肾不足、气血亏虚，其邪实多为寒湿痹阻、湿热痹阻，其瘀为瘀血痹阻。膝痹治疗当分清虚实，辨证论治，治疗本病应“虚邪瘀”辨证。治以滋补肝肾，或益气养血，或清热蠲痹，或散寒除湿，或活血化瘀等。本病治疗须配合针灸、理疗等。若用药恰当，治疗及时，预后较好；
若病情迁延，关节损害，预后较差。因此，本病需早期积极正确治疗，尽快控制病情进展；
同时重视治未病之慢病防残。

参考文献

［1］ 李满意，娄玉钤.膝痹的源流及相关历史文献复习［J］.风湿病与关节炎，2016，5（11）：49-55.

［2］ 李满意，娄玉钤，潘宏伟.肢体痹的源流及临床意义［J］.风湿病与关节炎，2013，2（9）：54-60，72.

［3］ 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨［J］.风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 娄玉钤.中医风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：227-232.

［5］ 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究［J］.风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

［6］ 李满意，刘红艳，陈传榜，等.鹤膝风的源流及历史文献复习［J］.风湿病与关节炎，2018，7（11）：51-56，70.

［7］ 娄高峰，娄玉钤，娄万峰.娄多峰论治痹病精华［M］.天津：天津科技翻译出版公司，1994：247-248.

收稿日期：2022-05-15；
修回日期：2022-06-20