结直肠癌患者术后希望水平、社会支持对门诊随访依从性的影响

林小静，周晓聪，黄伟红，叶慧，简静雯

温州市中心医院 结直肠肛门外科，浙江 温州 325000

近年我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）发病率和病死率均呈上升趋势[1]。CRC是一种全身性疾病，手术并非治疗终点，术后2～3年内常有复发或转移[2]。密切的门诊随访有利于早期诊治CRC复发，延长患者生存时间，具有重要的肿瘤三级预防意义[3]。CRC外科技术已经非常成熟，并且CRC相关指南已为患者制定了完善的随访制度[4]，但是只有在良好依从性基础上才能真正实现有效的健康管理。目前关于CRC术后随访依从性的研究极少，STEPHENS等[5]对接受根治性切除术的100例CRC患者进行了回顾性研究，发现患者对术后结肠镜检查的依从性较低（38%）。另一研究发现，仅有2.5%～3.4%的CRC患者在术后2年内完全遵守指南相关要求[6]。国内尚未见CRC患者术后门诊随访依从性的报道。随着生物-心理-社会医学模式被广泛接受，考虑到某些心理社会因素的可干预性，探讨包括心理社会因素在内的、影响CRC患者门诊随访依从性的因素非常有意义。“希望”是促使患者超越现状，并对生命产生持续性正向促进作用的动态力量[7]。社会支持是指建立于社会网络机构的各种社会关系对个体的主观和（或）客观的影响力[8]。本研究探讨CRC患者术后希望水平、社会支持对门诊随访依从性的影响，为明确国内CRC患者术后门诊随访依从性并从心理社会因素角度干预提供依据。

1.1 对象 以2019年1月至2021年4月间温州市中心医院收治的CRC手术患者187例为研究对象。纳入标准：①手术前后病理学诊断为CRC；
②I～III期患者，行CRC根治性手术，术后无肠瘘等严重并发症；
③年龄≥18岁。排除标准：①需要做还纳手术者；
②合并其他肿瘤者；
③存在精神及认知障碍者；
④拒绝参与研究者。其中男113例，女74例，年龄（59.5±12.3）岁。结肠癌61例，直肠癌126例；
I期38例，II期83例，III期66例。

1.2 方法

1.2.1 一般临床资料收集：利用自行设计的问卷记录患者的性别、年龄、居住地、婚姻状况、文化程度、职业、家庭月收入、医疗费用支付方式、家庭住址至医院的距离、出行方式（自驾车、非自驾车）、吸烟、饮酒、肿瘤类型（结肠癌、直肠癌）、造瘘情况、肿瘤分期等。

1.2.2 术后希望水平和社会支持水平评估：患者出院前在受过培训的研究人员指导下完成下列问卷，期间如有疑问可以随时进行提问。问卷填写完毕后现场回收。希望水平采用中文版Herth希望量表评估，该量表包含对现实与未来的积极态度、采取的积极行动和与他人保持亲密的关系3个维度。总分12～48分，12～23分为低等希望水平，24～35分为中等希望水平，36～48分为高等希望水平[7]。社会支持水平采用中文版社会支持评定量表评价，该量表共包括客观支持、主观支持和对社会支持的利用度3个维度，得分越高表示社会支持越多[8]。

1.2.3 出院指导和门诊随访依从性判断：参与者在出院时给予纸质版门诊随访指导，术后常规随访时间依据中国CRC诊疗指南[4]：I期：每6个月1次，共5 年；
II～III期：每3 个月1 次，共3 年；
然后每6个月1次，至术后5年，5年后每年1次随访。复发或者死亡、失访者停止随访。随访开始日期为2019年4月，截止日期为2022年4月。患者如因其他原因如造瘘口护理、腹泻等至门诊就诊不做为常规门诊随访，如果因上述情况就诊且就诊时间在应随访时间内并同时完成了应复查内容，则该次随访排除，不纳入后续的统计分析。按时随访定义为在规定日期前后2周内完成随访。在规定随访日期2周后与参与者电话或微信联系，询问其该次门诊时间以判定患者是否按时随访，并记录未按时随访的具体原因。同时注意勿提醒其下一次随访时间。根据文献提供的方法计算按时随访依从率（整个随访过程中按时随访次数/应随访次数）[9]。按时随访依从率＞中位随访依从率者定义为高依从性组，≤中位随访依从率者定义为低依从性组[9]。

1.3 统计学处理方法 使用SPSS16.0软件进行统计分析。计量资料呈正态分布应用±s表示，非正态分布应用M（P25，P75）表示，计数资料用绝对数（%）表示。两独立样本之间的比较采用t检验或χ2检验。以门诊随访依从性为因变量，将单因素分析中P＜0.05 的变量作为自变量行多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 CRC患者希望水平和社会支持状况 CRC患者Herth希望量表总分为（29.6±5.1）分，对现实与未来的积极态度、采取的积极行动、与他人保持亲密的3个维度评分分别为（9.8±2.5）分、（10.2±3.3）分和（9.6±2.7）分。45例（24.1%）为高水平组，91例（48.7%）为中水平组，51例（27.3%）为低水平组。社会支持总分为（39.5±7.6）分，其中主观支持（22.7±5.6）分，客观支持（9.3±3.0）分，支持利用度（7.5±2.5）分。

2.2 CRC患者的随访依从性 随访结束时患者的出院时长为（25.2±10.5）个月。6例失访，42例（22.5%）患者在随访截止之前按时随访率为100%。所有CRC患者的按时随访依从率为62.5%（33.3%，72.7%）。共有335例次未按时随访，其中自认为健康状况良好没有必要复查者91例次，因新冠疫情影响75例次，遗忘者49例次，因经济原因不想复查者43例次，因路途遥远、认为不方便者23例次，因没有时间者20例次，因其他疾病正在住院者12例次，出国4例次，自述没有明确原因者18例次。

2.3 影响术后门诊随访依从性的因素分析 单因素分析显示，高依从性组和低依从性组之间的年龄、婚姻状况、文化程度、家庭月收入、出行方式、肿瘤类型、造瘘情况之间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1；
高依从性组的希望水平总分以及对现实与未来的积极态度、采取的积极行动2个维度评分、社会支持水平总分以及主观支持维度评分均显著高于低依从性组（P＜0.05），见表1；
多因素Logistic回归分析显示，学历较低、家庭月收入较低、非自驾车出行、无造瘘、希望水平降低和社会支持水平降低是门诊随访依从性较低的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表1 影响CRC患者随访依从性的单因素分析

续表1

表2 导致CRC患者低随访依从性的多因素Logistic分析

3.1 CRC患者希望水平特点 本研究中，CRC患者的希望评分为（29.6±5.1）分，与前面CRC患者希望水平为26.66～32.83 分的研究结果相似[10-11]。希望水平总分和高希望水平患者的比例均低于本研究团队既往关于乳腺癌患者希望水平的研究结果[12]。除了考虑年龄、性别方面的差异之外，还考虑主要与CRC手术如造瘘对生理和日常生活带来的巨大改变如不定时排便、排气、生活能力欠缺、需要配偶或家属照顾等有关。本次调查是在出院之前进行，患者刚做完手术，自我护理能力较低，这也可能影响到希望水平。

3.2 CRC患者社会支持水平特点 在本研究中，CRC患者的社会支持总分为（39.5±7.6）分，高于国内常模，与既往报道的CRC患者社会支持总分（37.55～42.09）分基本一致[13-14]。既往本研究团队发现乳腺癌的社会支持评分为（38.9±6.9）分，也与此次CRC患者的调查结果相似。提示不同癌症患者、不同研究者的研究结果均相似。这可能与我国传统文化有关，个体患病后会得到更多的生活、精神以及经济等各方面的支持[13]。国内癌症患者绝大多数的社会支持来源于家庭，尤其是配偶[14]，因此相对稳定，不同研究之间未显现明显差异。

3.3 CRC患者门诊随访依从性差及原因分析 为了早期发现和处理肿瘤患者术后复发，癌症幸存者应定期复查。然而，一项关于CRC幸存者的系统评价发现，20%～49%的患者在诊断后5年内未遵循结肠镜检查的建议，多达23%的患者门诊次数少于推荐次数[15]。本研究可能高估了患者的按时随访依从率，因为在调查患者某次门诊随访时间时，可能会无形中提高了其下次随访的积极性和依从性。尽管如此，本研究中参与者的随访依从性仍然很差，只有不到1/4（22.5%）的CRC患者按时随访率为100%，所有CRC患者的按时随访依从率中位数为62.5%。国内尚未见相似报道。国外ELLIS等[6]报道的依从率更低（2.5%和3.4%），这主要与相关定义不同有关。前者的依从性评价不仅仅包括完成随访，还包括术后2年之内≥1次结肠镜检查，每年≥2次癌胚抗原检测以及≥2次的断层成像[6]。根据未按时随访的原因来看，最主要的原因是自认为健康状况良好没有必要复查，提示进一步加强CRC知识宣教的必要性和重要性。此外，新冠疫情是影响随访依从性的第二原因。对新型冠状病毒肺炎和人群密集地如医院的恐慌、疫情期间就诊流程的繁琐和复杂可能是影响CRC患者按时门诊随访的主要原因。国内学者发现儿科门诊就诊依从性[16]、慢性气道疾病患者的治疗依从性[17]在新冠疫情期间均有所下降，与本研究结果相似。因此，本研究中CRC的门诊随访依从率低也与新冠病毒疫情有关，疫情之后患者的门诊随访依从性可能会有所回升。

3.4 门诊随访依从性差的CRC患者识别及护理干预为了进一步识别随访依从性差的高危患者，本研究探讨了相关的危险因素。结果显示，文化程度、家庭月收入、出行方式、造瘘情况、希望水平和社会支持水平是影响门诊随访依从性的独立因素。据此，可以在临床工作中更好地识别门诊随访依从性差的高危人群，有选择、有重点地进行健康宣教和护理干预。文化程度、家庭月收入、出行方式、造瘘情况等因素难以干预，而希望水平和社会支持水平具有可干预性，可以提升门诊随访依从性。医护人员可以从内（希望水平）和外（社会支持）两方面考虑，制定全面的干预策略。首先，CRC患者出院时可以常规进行希望水平和社会支持水平评估，了解患者是否处于较低的希望水平和社会支持水平。其次，有针对性地给予有循证医学证据的护理干预。对于低希望水平患者，可以进行集中护理指导，如利用微信群进行认知干预、心理干预、饮食干预等[18]，或者给予基于Snyder希望理论的护理干预，如成立护理专科小组、培训小组成员、术后协助患者制定康复目标、激发内在动力等[19]；
对于低社会支持水平患者，可以采用团体认知行为疗法如构建相互合作关系、建立积极的认知模式、巩固强化干预成果等[20]。第三，在治疗和随访期间医护人员要以身作则，多与患者交流，给予患者更多的关怀、鼓励及督促，同时要重视患者家属的健康宣教，向患者家属强调希望和社会支持的重要性。

鉴于肿瘤护理理念的改变和护理领域的扩大[15]，以及国内临床医师相对缺少和繁重的临床工作压力，护理人员可以在CRC术后随访工作中发挥关键作用[15]。国外已有非医师临床工作者（nonphysician clinicians,NPC）主导的CRC术后随访研究，发现在有专门NPC的医院中，CRC术后对病情监测计划的依从性更好[3]。MOLONEY等[21]报道了由护士主导的CRC术后随访，发现护士主导的CRC监测具有更佳的效果和更高的患者满意度。因此，在将来CRC的术后随访中，有必要让护理人员或者其他NPC参与。

总之，本研究发现，CRC患者术后门诊随访依从性较差，并且受希望水平和社会支持水平的影响，这对于识别门诊随访依从性差患者，并有针对性地制定干预策略具有一定的意义。