经尿道前列腺钬激光剜除术治疗良性前列腺增生的临床效果

孟涛，王运起，黄鹏，刘锦波，王纪科，孙亚忠，何晓，杨钊，程永毅，姜亚卓，李晶

1.杨凌示范区医院泌尿外科，陕西 杨凌 712100；

2.陕西省人民医院泌尿外科，陕西 西安 710000

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是临床常见的男性泌尿系统性疾病，且随着人口的不断老龄化，其发病率也呈现着逐年升高的趋势[1-2]。患者发病后可出现排尿功能障碍表现，例如尿频、尿急、排尿困难、次数增加等，严重者可出现膀胱出口梗阻、尿潴留等，增加泌尿系统感染、肾功能损伤等疾病的发生风险。现阶段，针对BPH患者的最有效的治疗方式则是手术，临床上较为常用的术式为经尿道前列腺电切除术(TURP)，是目前BPH 患者治疗的“金标准”方案，但该方式也存在着手术用时长、出血量多、术后恢复时间长、并发症较多等弊端[3]。随着近年来激光、等离子技术的不断进步，经尿道前列腺剜除术也体现出较好的应用优势，其中具有代表性的两种术式为经尿道前列腺钬激光剜除术(HoLEP)、经尿道前列腺等离子剜除术(PKEP)，两者均具有各自的优势[4-5]。因此，本研究主要分析比较HoLEP、PKEP 两种术式在BPH 患者中应用的疗效及安全性，为临床治疗提供参考依据，现报道如下：

1.1 一般资料 选择2020年11月至2021年7月杨凌示范区医院收治的80 例BPH 患者为研究对象。纳入标准：(1)符合BPH 诊断标准，并通过临床症状、影像学检查确诊[6]；
(2)国际前列腺症状评分(IPSS)≥7 分，最大尿流率(Qmax)≤15 mL/s；
③年龄≥18 岁。排除标准：(1)由于神经源性膀胱、无力性膀胱、膀胱颈挛缩等所致的下尿路症状；
(2)既往接受过尿道或者前列腺手术；
(3)合并膀胱结石、前列腺癌等；
(4)合并躯体严重疾病、恶性肿瘤、重要脏器功能障碍等；
(5)合并凝血系统功能异常；
(6)精神、认知功能障碍。按照随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组40 例，观察组患者采用HoLEP 治疗，对照组患者采用经尿道前列腺等离子剜除术(PKEP)治疗。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署研究知情同意书。

表1 两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

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1.2 治疗方法 两组患者的手术均由同一组经验丰富的医师完成。

1.2.1 观察组 该组患者采用HoLEP 治疗。患者取截石位，麻醉方式选择连续硬膜外阻滞麻醉。选择瑞科恩钬激光机，0.9%NaCl溶液作为灌洗液，由尿道置入钬激光切除镜鞘，置入550 μm 光纤，激光功率设置为80~100 W，术中根据情况调整激光功率参数。首先剜除中叶部位，剜除两侧叶部位，由精阜近端尿道部位，使用激光切开一小切口，逐渐加深后，向左右两侧叶部位弧形切开，寻找到增生腺体部位。分别于膀胱颈5 点和7 点位置切开一个纵沟，下至精阜近端部位，上达膀胱颈后唇部位，深至外科包膜部位，由精阜近端沿着外科包膜部位，逆行至膀胱颈并分离，将中叶剜除后推入膀胱颈中。于12 点的位置切开一个纵沟，由精阜近端5 点位置，将旋转镜鞘逆时针旋转，沿着外科包膜层面剜至12 点的位置；
使用相同方法，于7点位置将右侧叶剜除，并至12点位置汇合。若患者中叶部分不大，可从膀胱颈6点位置切开，将左右侧叶直接剜除。使用前列腺组织粉碎器粉碎干净剜除的前列腺组织，再吸出，退镜，留置三腔囊导管。

1.2.2 对照组 该组患者采用PEKP治疗。患者取截石位，麻醉方式选择连续硬膜外阻滞麻。选择司迈等离子电切镜，电切功率参数设置为160 W，电凝功率参数设置为100 W，0.9%NaCl溶液作为灌洗液。使用等离子电切环，于精阜近端部位的尿道黏膜处电切一个小切口，逐渐加深后，向左右两侧叶部位弧形切开，寻找到增生腺体部位。先于5 点、7 点位置由膀胱颈口近端直至精阜部位分别切开两道“沟”，沿着外科包膜部位，向膀胱颈逆行将中叶部位剥离，过程中注意止血处理，保证术野清晰。于膀胱颈部位保留部分腺体，和外科包膜之间相连，使用“蘑菇法”切除中叶位置，并于12 点位置切一个沟当作标记，沿着外科包膜，分别逆时针、顺时针将两侧叶剜除，至12点位置汇合。处理干净切碎的前列腺组织，退镜，留置三腔囊导管。

1.3 观察指标与评价方法 (1)围术期情况：比较两组患者的手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间以及住院时间。(2)血红蛋白：收集两组患者术前、术后1 d 空腹静脉血标本，离心处理(转速3 500 r/min、时间10 min)，提取血清液，使用全自动生化分析仪AU5800 型(美国贝克曼公司)测定血红蛋白的变化。(3)临床指标：比较两组患者术前、术后3 个月、6 个月IPSS 评分、生活质量评分(QOL)评分、Qmax、残余尿量(PVR)的变化。其中IPSS 评分主要评价患者的下尿路症状，分值范围0~35 分，分值越高则表示患者患者下尿路症状越严重。QOL 评分主要评价下尿路症状给患者带来的困难是否能够忍受，评分范围0~6 分，分值越高则代表对患者的影响越大[6]。Qmax的检测使用尿流率计检查，记录排尿过程中，患者连续、即刻的尿流率数值曲线的最大值。PVR主要表示患者排尿后膀胱后残留的尿量，使用导尿管导出进行检测。(4)血清前列腺特异性抗原(PSA)：采集两组患者术前、术后6 个月的空腹静脉血，离心处理(转速3 500 r/min、时间10 min)，收集血清液，使用酶联免疫吸附法试剂盒测定血清PSA的结果。(5)安全性：记录两组患者并发症发生情况，包括包膜穿孔、尿道狭窄、尿潴留、尿失禁。

1.4 统计学方法 应用SPSS26.0 软件包进行数据统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.1 两组患者的围术期情况比较 观察组患者的手术时间明显长于对照组，术中出血量、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间以及住院时间均明显少于/短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的围术期情况比较(±s)Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups(±s)

表2 两组患者的围术期情况比较(±s)Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups(±s)

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2.2 两组患者手术前后的血红蛋白水平比较 两组患者术后1 d 血红蛋白水平明显低于术前，但观察组患者术后1 d 的血红蛋白水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的血红蛋白水平比较(±s，g/L)Table 3 Comparison of hemoglobin levels before and after operation between the two groups(±s，g/L)

表3 两组患者手术前后的血红蛋白水平比较(±s，g/L)Table 3 Comparison of hemoglobin levels before and after operation between the two groups(±s，g/L)

注：与同组术前比较，aP<0.05。Note:Compared with the same group before operation,aP<0.05.

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2.3 两组患者手术前后的IPSS 评分、QOL 评分、Qmax、PVR 比较 两组患者术后3 个月、6 个月时的IPSS评分、QOL评分、PVR明显低于术前，Qmax明显高于术前，差异均具有统计学意义(P<0.05)，但两组患者术后3 个月、6 个月时的IPSS 评分、QOL 评分、Qmax、PVR比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的IPSS评分、QOL评分、Qmax、PVR比较(±s)Table 4 Comparison of IPSS score,QOL score,Qmax,and PVR before and after operation between the two groups(±s)

表4 两组患者手术前后的IPSS评分、QOL评分、Qmax、PVR比较(±s)Table 4 Comparison of IPSS score,QOL score,Qmax,and PVR before and after operation between the two groups(±s)

注：与同组术前比较，aP<0.05；
与同组术后3个月比较，bP<0.05。Note:Compared with the same group before operation,aP<0.05;Compared with the same group at preoperative 3 months,bP<0.05.

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2.4 两组患者手术前后的血清PSA水平比较 两组患者术后血清PSA水平明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组患者术后的血清PSA 水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者手术前后的血清PSA水平比较(±s，ng/mL)Table 5 Comparison of serum PSA levels before and after operation between the two groups(±s，ng/mL)

表5 两组患者手术前后的血清PSA水平比较(±s，ng/mL)Table 5 Comparison of serum PSA levels before and after operation between the two groups(±s，ng/mL)

注：与同组术前比较，aP<0.05。Note:Compared with the same group before operation,aP<0.05.

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2.5 两组患者的并发症比较 观察组患者的并发症总发生率为7.50%，明显低于对照组的25.00%，差异有统计学意义(χ2=4.501，P=0.034<0.05)，见表6。

表6 两组患者的并发症比较(例)Table 6 Comparison of complications between the two groups(n)

BPH可导致患者出现不同程度的下尿路症状，虽然短期内无生命危险，但会给患者的日常生活质量带来较多不良影响[7-8]。TURP 是既往临床上治疗BPH患者的常用术式，但在长期的临床实践中也发现，该术式术中会受到前列腺体积大小的限制，易损伤尿道外括约肌，增加术后并发症发生风险，且术后仍有一定的复发率[9]。

随着医学技术的不断进步，前列腺剜除术的提出也为BPH患者的治疗提供了新思路，其能够综合开放手术及传统TURP 的优点，不仅能积极改善患者尿路症状，也具有较高的手术安全性。PKEP 是在经尿道前列腺双极等离子电切术(PKRP)基础上而提出来的一种创新剜除电切式，主要是利用电切、环切的作用，剜除前列腺增生组织，近年来在临床上得到逐渐开展，能有效治疗BPH[10-11]。近年来，前列腺激光手术也受到较多学者的广泛关注，钬激光属于一种脉冲波，光波波长为2 140 nm，能够被组织中的水吸收，穿透深度为0.4 mn，能同时产生组织切割、汽化以及止血的功效[12]。国外有研究也建议，HoLEP 可作为BPH 患者治疗的A 级推荐治疗术式。其不仅能达到和开放手术相似的疗效，且和TURP 相比，安全性更好。此外该术式不受到前列腺体积大小、年龄等因素的影响[13]。

本研究通过观察显示，使用HoLEP治疗的患者手术时间较长，但在术中出血量、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间以及住院时间均更少或短，同时并发症的总发生率也更低，差异有统计学意义(P<0.05)。经分析，由于HoLEP过程中对前列腺组织的处理更加精细，因此手术时间会随之延长。钛激光作为一种脉冲波，能产生爆破效应，可迅速完成增生腺体和外科包膜之间的分离，精准定位下完成前列腺组织的有效切割，对周围组织的不必要损伤更少；
且钛激光具有止血效应，积极减少术中出血量，术中出血量过多会导致术后血红蛋白降低，对术后恢复产生不良影响，而Ho-LEP 由于损伤较小、术中出血量少，因此使用HoLEP治疗的患者术后血红蛋白的降低幅度更小。相关研究也指出，钛激光在前列腺手术中几乎能够做到无血切割，并减少冲洗液的使用量[14]。HoLEP 在有效剜除增生组织、减少术中损伤及出血量的同时，也便于患者术后的早期恢复，缩短膀胱冲洗时间、导尿管留置时间、住院时间。喻小龙等[15]实验中也得出了相似结论。等离子电切镜在切除前列腺增生组织的过程中，容易对患者造成电切高热损伤，增加并发症发生率，而钛激光的穿透度较低，局部热效应也较小，且术中不易对患者造成不必要的损伤，因此并发症的发生率也更低。此外，本研究结果还显示，两组患者在术后IPSS 评分、QOL 评分、Qmax、PVR以及血清PSA水平的比较中差异均无统计学意义(P>0.05)，也显示出Ho-LEP 能达到和PKEP 相同的近期疗效。本研究不足之处在于所纳入样本量较少，未能持续观察患者远期的复发情况等，今后也将扩大样本量、延长随访时间，开展更高质量的试验。

综上所述，HoLEP 治疗BPH 患者效果显著，可减少手术风险，促进术后恢复，且能积极降低并发症发生情况，值得临床应用推广。