不同麻醉方法应用于腹腔镜肾癌根治术的麻醉效果和安全性研究

牛晶，张天庆

空军军医大学第二附属医院麻醉科，陕西 西安 710000

肾癌是泌尿外科中较为多见的恶性肿瘤。近年来，该病的发病率在国内多个地区有逐渐升高的趋势[1]。临床上主要采用腹腔镜肾癌根治术，其麻醉方式包括低位前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block，SAPB)和腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)等[2-3]。其中SPAB 能够对胸肋间神经外侧进行阻断，发挥较高的镇痛作用[4]。QLB主要对于腹壁神经进行阻滞，操作简单且并发症较少[5]。而腹腔镜肾癌根治术作为微创手术，患者在手术过程中会出现程度不同的组织创伤，激活机体体液免疫系统而诱发炎症反应[6]。目前，临床上重点关注QLB 和SPAB 在腹腔镜肾癌根治术后的镇痛效果，但是关于不同的麻醉方法是否对患者免疫功能和不良反应产生影响的研究并不多见。基于此，本研究对QLB 和SPAB 分别联合全麻运用在腹腔镜肾癌根治术的效果进行比较，旨在为临床上肾癌根治术麻醉方式提供参考。

1.1 一般资料 前瞻性选取2019 年1 月至2022年1月空军军医大学第二附属医院收治且符合以下纳入的排除标准的98 例拟接受腹腔镜肾癌根治术的肾癌患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合《中国肾癌诊治指南》[7]中肾癌诊断标准；
(2)年龄＞18 岁；
(3)对试验药物不存在禁忌症。排除标准：(1)既往存在长期麻醉药物使用史者；
(2)合并重要器官障碍者；
(3)合并呼吸或者循环系统疾病者。采用随机数表法将患者分为A 组和B 组，每组49 例。A 组患者实施SAPB联合全麻，B 组患者实施QLB 联合全麻。A组患者中男性28 例，女性21 例；
年龄42~63 岁，平均(51.69±4.68)岁；
TNM 分期：Ⅰ期24 例，Ⅱ期25 例。B 组患者中男性29 例，女性20 例；
年龄42~63 岁，平均(51.79±4.52)岁；
TNM 分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期24 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，患者均知情同意且签署同意书。

1.2 麻醉方法 两组患者均采用平卧位。A 组患者在全麻诱导前通过超声引导下在病变侧第8肋进行SAPB。通过平面内技术进行穿刺。将无菌线性超声探头置于患者的腋中线8肋处，通过纵轴平面正中，穿刺针位于肋骨上表面以及前锯肌之间，当回抽无血后推注0.4%罗哌卡因(阿斯利康药业有限公司，进口药品注册证号H20140763)20 mL。B组患者则在全麻诱导前通过超声引导下在病变侧L3 椎体进行QLB，同样运用平面内技术进行穿刺。将无菌凸阵探头置于患者L3椎体水平腹横肌平面位置，并将探头移动至腰方肌。进针抵达患者腰方肌后侧、背阔肌以及竖脊肌内的腰筋膜内三角，当回抽无血后推注罗哌卡因20 mL，30 min 未发现皮肤冷感觉减退则为阻滞失效。麻醉方法：患者麻醉诱导后则创建静脉通道，并监测患者的生命特征，给予1 mg 咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071)+5 μg 舒芬太尼(宜昌人福药业股份有限公司，国药准字H20054171)镇静；
静脉注射0.05 mg/kg 咪达唑仑+0.3 mg/kg 顺式阿曲库铵(福安药业集团庆余堂制药有限公司，国药准字H20183105)+2 mg/kg 丙泊酚(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20203571)进行麻醉诱导；
静脉泵3~6 mg·kg-1·h-1丙泊酚。术后患者均接受自控静脉镇痛，配方为150 μg 舒芬太尼+4 mg 盐酸托烷司琼(福安药业集团宁波天衡制药有限公司，国药准字H10970243)+250 mL 生理盐水。将背景剂量控制为3 mL/h，自控为5 mL，锁定15 min。

1.3 观察指标与评价(检测)方法 (1)手术指标：记录两组患者的阻滞操作时间、阻滞起效时间。阻滞操作时间为消毒铺巾结束到注射完罗哌卡因所需时间；
阻滞起效时间为阻滞完成后至皮肤冷觉消失所需时间。(2)血清指标：分别于麻醉前和麻醉后1 h、6 h抽取静脉血5 mL，以普朗医疗器械有限公司的的全自动生化分析仪对患者CD4+T 淋巴细胞和CD8+T 淋巴细胞进行检测；
以美国贝克曼库尔特医疗有限公司的CytoFLEX 流式细胞仪检测患者IgG 和IgM 水平。(3)不良反应：详细记录两组患者出现的恶心呕吐、呼吸抑制以及皮肤瘙痒等不良反应例数，不良反应发生率=(恶心呕吐+呼吸抑制+皮肤瘙痒)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 统计软件包分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.1 两组患者的阻滞操作时间和阻滞起效时间比较 A组患者的阻滞操作时间和阻滞起效时间明显短于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的阻滞操作时间和阻滞起效时间比较(±s，min)Table 1 Comparison of anesthesia performance and onset time between two groups(±s,min)

表1 两组患者的阻滞操作时间和阻滞起效时间比较(±s，min)Table 1 Comparison of anesthesia performance and onset time between two groups(±s,min)

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2.2 两组患者麻醉前和麻醉后1 h、6 h 的T 细胞亚群水平比较 两者患者麻醉前和麻醉后1 h、6 h 血清CD4+T 淋巴细胞和CD8+T 淋巴细胞水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；
与麻醉前比较，两组患者麻醉后1 h和6 h 血清CD4+T淋巴细胞水平均显著降低，血清CD8+T淋巴细胞水平明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；
与麻醉后1 h 比较，两组患者麻醉后6 h血清CD4+T淋巴细胞水平明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者麻醉前和麻醉后1 h、6 h的T细胞亚群水平比较(±s，%)Table 2 Comparison of T-lymphocyte subsets between two groups at baseline,1 h and 6 h after anesthesia(±s,%)

表2 两组患者麻醉前和麻醉后1 h、6 h的T细胞亚群水平比较(±s，%)Table 2 Comparison of T-lymphocyte subsets between two groups at baseline,1 h and 6 h after anesthesia(±s,%)

注：与麻醉前比较，aP<0.05；
与麻醉后1h比较，bP<0.05。Note: Compared with data before anaesthesia,aP<0.05; Compared with data at 1 h after anaesthesia,bP<0.05.

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2.3 两组患者麻醉前和麻醉后1 h、6 h免疫球蛋白水平比较 两者患者麻醉前和麻醉后1 h、6 h 血清IgM和IgG水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；
与麻醉前和麻醉后6 h 比较，两组患者麻醉后1 h 血清IgM 和IgG 水平明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者麻醉前和麻醉后1 h、6 h的免疫球蛋白水平比较(±s，g/L)Table 3 Comparison of immunoglobulins between two groups at baseline,1 h and 6 h after anesthesia(±s,g/L)

表3 两组患者麻醉前和麻醉后1 h、6 h的免疫球蛋白水平比较(±s，g/L)Table 3 Comparison of immunoglobulins between two groups at baseline,1 h and 6 h after anesthesia(±s,g/L)

注：与麻醉前比较，aP<0.05；
与麻醉后1h比较，bP<0.05。Note: Compared with data before anaesthesia,aP<0.05; Compared with data at 1 h after anaesthesia,bP<0.05.

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2.4 两组患者的不良反应比较 A 组患者的不良反应发生率为6.12%，略低于B 组的8.16%，但差异无统计学意义(χ2=0.153，P=0.694>0.05)，见表4。

表4 两组患者的不良反应比较(例)Table 4 Comparison of adverse reaction rate between two groups(n)

目前对于肾癌的主要治疗手段仍然为腹腔镜根治术，与传统手术比较，具有切口小和创伤小的特点[8]。虽然腹腔镜根治术的优点多，但手术创伤和手术刺激会造成机体的免疫功能紊乱，严重影响预后[9-10]。近些年出现的QLB和SAPB均具有较高的麻醉效果，但是关于其对于患者术后的免疫功能影响方面的对比性研究仍较少。因此本研究为此展开讨论，为腹腔镜肾癌根治术麻醉提供更有效的选择。

本研究结果显示，与B组患者比较，A组患者阻滞操作时间和阻滞起效时间明显更短。这是因为，不管是术前还是术后SAPB 均在平卧位下进行，使阻滞更为简便，同时QLB 的阻滞目标位置相对更深。免疫系统作为人体自我保护一项重要防御机制，肾癌患者因为肿瘤影响以及营养不良等造成机体免疫功能下降[11]。同时，腹腔镜肾癌根治术对于机体来说存在一定的创伤，会一定程度上抑制患者的免疫功能，特别是细胞免疫功能[12]。因此，对于腹腔镜肾癌根治术的免疫功能保护意义重大。王振宝等[13]研究发现腹腔镜手术建立气腹容易导致患者发生高碳酸血症和腹腔内高压综合征，极大地影响了患者的免疫功能。此外，腹腔镜手术操作采用的电凝会灼烧组织器官，从而影响人体的免疫功能[14]。T 淋巴细胞是机体免疫应答核心，T 细胞亚群则包括CD4+T 淋巴细胞和CD8+T 淋巴细胞等[15]。本研究结果显示，与麻醉前比较，两组患者麻醉后1 h和6 h 血清CD4+T淋巴细胞水平均明显降低，血清CD8+T 淋巴细胞水平均明显升高；
与麻醉后1 h比较，两组患者麻醉后6 h血清CD4+T淋巴细胞水平均明显升高。提示，SAPB 和QLB均能够维持机体的免疫功能。可能与减轻患者术后的疼痛从而缓解应激反应对免疫功能造成的影响有关。免疫球蛋白在体液免疫中起到关键作用，机体处于健康状态下，其水平基本不变。当机体受到应激反应后，会造成机体非特异性免疫功能受损，导致免疫球蛋白水平降低[16]。本研究结果显示，与麻醉前和麻醉后6 h比较，两组患者麻醉后1 h血清IgM和IgG水平均显著降低。可见，两种方式对于患者免疫功能的影响均较低。本研究结果显示，A组不良反应与B组比较差异无统计学意义，这与既往文献研究结果一致[17]。本次研究通过比较SAPB 和QLB 治疗腹腔镜下肾癌根治术发现效果均较好，但SAPB操作更简便，起效更快。

综上所述，SAPB 联合全麻与QLB 联合全麻均可安全运用在腹腔镜肾癌根治中，对患者的机体免疫功能影响较低，但是相比于QLB 联合全麻，SAPB 联合全麻阻滞时间和阻滞起效时间明显更短，操作更简单方便。