问题教学法联合循证医学教学在消化内科临床教学中的应用效果

李会敏，王世超，夏兴洲

(郑州大学第五附属医院 消化内科，河南 郑州 450000)

消化内科是主要研究肝、胆、胃、肠、胰等疾病的临床三级学科，是医院重要科室之一[1]。由于该科室相关疾病种类繁多，涉及知识较宽泛晦涩，临床操作亦较繁复而精细，同时大部分疾病具有病情进展迅速的特点[2]。因此临床对该科室相关医护人员的专业技能要求较高，而在临床实习期选用科学有效的教学方式对提高实习医生的专科知识及技能水平尤为重要[3]。以往传统的教学方式教学形式单一，局限性较大，实习医生在科室的适应期长，不能很好地将所学知识充分运用到临床实践中，对实习医生的综合素质培养效果较差[4]。有研究指出，以问题为导向、以学生为中心的基于问题教学法(problem-based learning，PBL)可通过问题的设立、资料收集、小组讨论等形式充分调动实习医生的学习积极性，对培养其自主学习能力、提高其临床思维效果显著，可有效加强实习医生专科水平[5]。另有研究指出，以科学证据为基础的循证医学(evidence-based medicine，EBM)教学法应用于临床教学中对培养实习医生的文献查阅能力及问题解决能力效果显著，与PBL相结合，将会使临床教学事半功倍，呈现1+1>2的教学效果[6]。但二者联合应用于消化内科临床教学中的相关研究报道鲜有。基于此，本研究随机抽取近1 a于郑州大学第五附属医院消化内科实习医生作为教学对象，分析PBL联合EBM在其中的教学效果。

1.1 研究对象教学对象择取郑州大学第五附属医院消化内科于2021年7月至2022年7月收录的实习医生70例；
将入科后接受PBL、EBM联合教学的35例纳入联合组、接受传统教学的35例纳入传统组，分组方法为随机数表法。所有教学对象均已获悉本试验内容及方法，并自愿参与配合。联合组和传统组中男性例数依次为3、5，女性例数依次为32、30；
年龄依次是(22.31±1.21)岁、(21.80±1.39)岁；
受教育水平中专科生依次为11、12，本科生依次为14、14，研究生依次为10、9。将两组一般资料数据录入统计分析软件中进行差异检验，结果显示P>0.05，差异无统计学意义，表示本试验分组具有对比价值。

1.2 教学方法

1.2.1传统组 接受实习医生传统教学，具体方法为：由高年资副主任医师或主治医师作为带教导师，以一带一的临床带教模式对入科后的实习医生进行教学。带教导师先对实习医生进行科室相关规章制度及科室环境的详细介绍，再以课堂教学、多媒体系统辅助的形式对其进行理论知识的详细讲解，其中教学课题及内容符合实习大纲要求和科室教学规划，包括科室相关疾病以及该疾病的发生发展、临床症状、诊断和治疗等，最后在实习医生的旁观学习下对其进行临床实际操作的演示，并在演示结束后，指导其完成患者术后情况的询问、病情观察、并发症预防、医嘱处方及病历的书写等临床基本工作。

1.2.2联合组 在传统组基础上接受PBL、EBM联合教学，带教导师由本科及以上且消化内科工作经验5 a及以上的高资历主任医师担任，并对其进行PBL、EBM教学法的相关专业培训，合格后方可进行临床教学工作，以保证带教导师能够完美落实PBL、EBM联合教学。具体措施如下。

1.2.2.1PBL教学法 (1)分组：将本组实习医生以每组5人进行分组，每组配备1名带教导师。(2)问题设计：先由带教导师根据教学内容精选出消化内科典型案例，如肝硬化病例、急性胰腺炎病例、消化道出血病例等，再基于案例对实习医生进行核心知识的讲授并设计相关的临床问题，包括发病机制、临床症状、治疗方案等。(3)资料收集：带教导师先指导实习医生通过接触患者询问其病史、观察其症状及病情以及了解对其进行的相应的治疗措施等，对设计的相关问题进行解决，有利于实习医生能够了解到该疾病临床观察到的与院校课本所学习到的有何不同，从而使其不过分依赖课本，提高其临床思维，同时根据案例及问题查阅相关文献进行资料收集，完善临床资料。(4)小组讨论：先由带教导师与小组成员共同对本科室典型案例及针对其所设计的问题进行分析和讨论，在讨论过程中，导师应引导所有组员畅所欲言，积极提出不同观点，并采用启发式提问来提高实习医生的学习主动性思维及逻辑思维；
再由小组成员基于各自自主学习到的知识进行讨论分享，出现较大分歧时导师应对其进行正确引导，补充和纠正小组讨论中分析不完整或错误的地方。(5)分析总结：通过讨论完善和解决问题后，实习医生需以书面形式确定最终治疗方案并交由导师进行审阅和评价，导师需指出其中存在的问题，并对问题的重难点进行剖析，纠正实习医生的不足，并要求其进行病历的书写。

1.2.2.2EBM教学法 (1)提出循证问题：带教导师需先将本次教学内容及相关的典型案例告知每位实习医生，并教会其文献检索及查找相关资料的方法，再要求实习医生结合患者病史、体检信息等临床资料提出自己的问题。导师将实习医生提出的所有问题进行搜集，再从中选取6个常见问题发还给实习医生，要求其根据该问题搜集文献、查阅资料。(2)文献检索及查阅：要求实习医生针对所选问题通过维普、知网、万方等数据库进行全面、系统的文献检索，再通过仔细查阅从中找出循证医学证据，以获得该疾病发生发展、临床症状、治疗及护理措施等相关的系统知识。(3)总结归纳：通过对检索的相关文献进行有效评价，以找出最佳医学证据解决问题，并将其应用于所选案例的治疗策略中，制定出最优的治疗方案。最后要求实习医生对自己检索的相关文献及拟定的治疗方案进行阐述，带教导师再对其进行一一点评，对其学习成果给予肯定，对其不足进行指导及改正，鼓励其常用文献检索进行自主学习、拓展知识，达到最终学习目标。

1.3 观察指标

1.3.1实习成绩 根据病例分析、实际操作、理论、综合进行成绩考核，由带教导师统一出题和阅卷，满分均为100分。

1.3.2综合能力 拟用郑州大学第五附属医院自制综合能力调查问卷进行评价，包括文献评价能力、文献检索能力、治疗方案书写能力、综合表现能力，满分均为25分，总分100。经检测该问卷Cronbach’sα系数为0.879，具有良好的信效度。

1.3.3教学效果 拟用郑州大学第五附属医院自制教学效果调查问卷进行评价，包括师生互动、学习兴趣、分析和处理能力、交流能力、自学能力，满分均为10分，总分50。经检测该问卷Cronbach’sα系数为0.879，具有良好的信效度。

2.1 两组实习成绩差异对比联合组在实习成绩方面，病例分析、实际操作、理论、综合各项成绩得分均较传统组更优(P<0.05)。见表1。

表1 两组实习成绩差异对比分)

2.2 两组综合能力差异对比联合组在综合能力方面，文献评价、文献检索、治疗方案书写、综合表现各项能力得分均较传统组更优(P<0.05)。见表2。

表2 两组综合能力差异对比分)

2.3 两组教学效果差异对比联合组在教学效果方面，师生互动、学习兴趣、分析和处理能力、交流能力、自学能力各项评分均较传统组更优(P<0.05)。见表3。

表3 两组教学效果差异对比分)

传统教学方式主要以导师围绕教材内容讲授灌输知识，实习医生被动听课接受知识为主，教学形式单一，导师仅需在规定时间内讲述完教学大纲中的内容即为完成教学任务，不需要提出问题给予实习医生充分思考的时间，且在教学过程中，由于是以导师的指导为主，实习医生与实习医生之间、导师与实习医生之间缺少互动，导致实习医生缺乏创新思维、自主学习思维，无法满足当今创新型、多样化的教育要求[7-8]。鉴于此，近年来多数高等院校开始对临床教学方式进行改革，其中PBL是目前使用较多的临床教学方式之一[9]。PBL是一种基于问题的自学讨论式教学模式，在导师精心设计的问题下，实习医生围绕问题展开自主讨论学习并通过导师的引导和启发解决问题，最后通过导师对其解决方案的评价进行指导和改正并归纳总结[10]。实习医生在解决问题的过程中可有效提高问题解决、分析能力及自学能力。但临床问题答案往往复杂多样，且实习医生的临床知识较为欠缺，导致实习医生解决问题的难度较大，大部分实习医生的最终答案仍需靠导师提供，与传统教学的问题解决途径一致，这也是PBL缺陷所在，而EBM理念正好可以有效弥补该缺陷[11]。EBM强调任何医疗决策的确定都应基于现有的临床科学证据上，用于临床教学中，可通过文献检索查阅找出相关循证医学证据，再与患者实际情况结合以确定临床问题的最佳解决方案，有利于培养实习医生终身学习的能力[12-13]。本研究针对消化内科实习医生采用PBL、EBM联合教学，取得了较好的教学效果，且王文锦等[14]通过研究PBL联合EBM教学在呼吸内科教学中的效果表明PBL联合EBM教学对提高实习医生学习成绩及临床综合素质效果显著。

本研究结果显示，联合组在实习成绩方面，病例分析、实际操作、理论、综合各项成绩得分均较传统组更优，说明在消化内科临床教学中应用PBL、EBM联合教学较传统教学对实习医生临床成绩的提高效果更显著。分析原因为：PBL是围绕具体的临床问题进行临床教学，而EBM教学法则是围绕临床医学证据，两者联用可使问题的解决过程更加科学，解决方案更加完善，可有效激发实习医生学习的积极性及主观能动性，同时实习医生学会遵循医学证据来解决问题，可显著提高自身的知识水平及实践技能，从而提高临床实习成绩[15]。本研究结果显示，联合组在综合能力方面，文献评价、文献检索、治疗方案书写、综合表现各项能力得分均较传统组更优，说明在消化内科临床教学中应用PBL、EBM联合教学较传统教学对实习医生综合能力的提高效果更显著。分析原因为：在PBL、EBM联合教学过程中，实习医生针对筛选出的临床问题检索相关文献及查阅资料，在临床研究证据的支持下解决问题，在这过程中不仅提高了实习医生的文献检索及评价能力，也有利于临床知识的不断拓展，从而可提高治疗方案书写等综合能力。本研究结果显示，联合组在教学效果方面，师生互动、学习兴趣、分析和处理能力、交流能力、自学能力各项评分均较传统组更优，说明在消化内科临床教学中应用PBL、EBM联合教学较传统教学效果更加显著。分析原因为：在PBL、EBM联合教学过程中根据提出的问题进行讨论分析是不可缺少的一部分，问题的解决及方案的制定都需要实习医生之间及实习医生与导师之间的沟通交流，导师需要融入学生中进行有效地引导，同时也能更好地了解各实习医生，便于因材施教，提高教学质量，因此在这过程中可显著增强师生互动，提高实习医生交流能力、自学能力及学习兴趣等。

综上所述，PBL联合EBM教学在消化内科临床教学中可显著提高教学效果，对提升该科室实习医生的临床创新思维、应变及自学能力等效果优异，有助于高素质医学人才的培养。