冠心病特异性生活质量评估工具西雅图心绞痛量表的应用研究进展

赵燕乐，李转珍，李旭春，陈士芳

缺血性心脏病(IHD)是导致我国居民死亡和全年龄残疾调整生命年增长的主要原因之一[1]。IHD最常见的是冠心病，约占90%[2]。我国现有1 100万例冠心病病人，发病率在逐年上升[3]。心绞痛是冠心病最常见的临床症状，研究显示频繁的心绞痛会使病人身体活动功能严重受限，产生较严重的抑郁情绪，导致生活质量下降[4]。因此，改善生活质量是冠心病病人治疗的主要目标之一[5]。根据这一目标，在临床试验、观察性研究、临床护理和人群健康等领域准确量化冠心病病人的健康状况(即症状、功能和生活质量)变得日益重要[6]。冠心病病人症状和功能的量化通常依赖于加拿大心血管学会(Canadian Cardiovascular Society,CCS)的心绞痛分级，该分级是由临床医生来评估的。西雅图心绞痛量表(Seattle Angina Questionnaire,SAQ)是一种冠心病病人自我报告的评估疾病特异性生活质量的工具，可以量化病人心绞痛症状和健康状况[7]。在病人角度评估心绞痛方面，SAQ比CCS心绞痛分级有明显优势，因为它使用可重复和敏感的标准来量化病人的健康状况[8]。目前SAQ在冠心病病人中使用较为广泛，本研究回顾分析了国内外相关文献，对SAQ在临床中的应用进展进行综述，以期为临床研究提供依据。

1.1 SAQ发展 Spertus等[9]基于文献回顾和对病人、临床医生的访谈，研发出用于冠心病病人疾病特异性健康状况的测量工具，内容与心内科医生在临床对病人问诊时提出的问题类似。主要量化病人在过去4周内的心绞痛症状对日常生活活动的限制程度、症状的变化、心绞痛的频率、当前心绞痛治疗的满意度及心绞痛对病人生活质量的影响。量表分为躯体活动受限程度(问题1,包含9个条目)、心绞痛稳定状态(问题2,包含1个条目)、心绞痛频率(问题3、问题4,包含2个条目)、治疗满意程度(问题5～问题8,包含4个条目)、疾病认知程度也称为生活质量领域问题(问题9～问题11,包含3个条目)5个维度19个条目。

自研发以来，SAQ作为临床试验结局指标的测量工具应用日益广泛，然而为了更便于临床使用，Chan等[8]开发了更短版本的SAQ-7，保留了原始量表中的7个条目，包括躯体活动受限程度、心绞痛频率和生活质量等领域，并且研究得出SAQ-7和SAQ-19保持着高度一致性。同时还引入了一个汇总分数(3个领域的平均值)，这个汇总分数也适用于最初的19项版本。各维度评分和汇总分数的范围为0～100分，分数越高表示心绞痛越少，功能限制越少，生活质量越好。简短版的SAQ-7在临床应用中更加便捷、高效。1996年SAQ由饶中和等翻译引进我国，目前SAQ已被翻译成52种语言，有英国版、加拿大版、德国版、日本版、韩国版、挪威版、俄国版、土耳其版等多个国家版本，越来越多地被各个国家用来评估冠心病病人的生活质量。

1.2 SAQ的信度、效度和反应度检验 国外多项研究对SAQ进行了有效性、可靠性和反应性检测。最初Spertus等[7]采用SAQ对10 480例冠心病不同疾病类型病人进行调查，将问卷的5个领域与运动平板试验、医生的诊断、口服硝酸甘油的次数和其他经过验证的工具进行比较，结果表明5个领域和以上的衡量标准具有显著相关性，证明其有效性；
在稳定型心绞痛病人中测量3个月前后的平均分数没有变化，支持再现性；
反应性在经皮冠状动脉成形术的病人中也得到了证实。但这项研究是在退伍军人医院医疗中心进行的，其中病人主要以老年男性为主。因此，Patel等[10]分析了2个多国临床试验和5个前瞻性注册研究，在男性和女性IHD病人中同时进行了验证，结果显示在结构效度中SAQ总分和CCS心绞痛分级具有强相关性(Kendall′stau-b秩相关系数男性为-0.48,女性为-0.46)；
重测信度也显示出色的可靠性(组内相关性≥0.78)；
临床反应性显示对经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后的变化非常敏感(评分差异≥15分,标准化反应平均值≥0.67)。SAQ-7[8]也在10 408例冠心病病人中进行了验证，结果显示SAQ-7表现出良好的结构效度，具有高度可重复性(组内相关性≥0.78)，并在PCI术后病人中有出色的反应性。

刘淑红[11]对SAQ中文版进行信度、效度和反应度的检测，量表Cronbach′s α系数为0.759；
相关系数除第2项外均大于0.9，具有可靠的重测信度；
结构效度通过主成分法进行因子分析得出，5个公因子方差累计贡献率高达76%；
反应度与健康调查简表(SF-36)相比更为灵敏。SAQ也在多个国家和地区中应用和监测，部分国家根据自身情况进行适当调整，如SAQ加拿大版[12]删除了原始量表中3个对临床意义较小的冗余条目，由4个维度16个项目组成，Cronbach′s α系数为0.77～0.90。英国版SAQ[13]删除了原始量表中4个相关性不大的条目，从而得到3个维度15个项目，内部可靠性估计值为0.83～0.92。其他国家版本如德国版、俄国版、挪威版、日文版等均证实具有较高的效度、信度和对临床变化的敏感性。值得注意的是大多数国家在验证时都进行了调整，对于问卷的一些条目进行删除或修改，使量表在本国应用中更加可信、可靠和灵敏，而SAQ中文版并未做出调整，因此需要进一步的研究验证。

1.3 SAQ评分解读

1.3.1 SAQ各维度和总分解释 SAQ的每个条目采用5级或6级Likert评分法，各维度得分通过标准公式转化后生成0～100分的分数，标准公式：标准积分=(实际得分-该方面最低得分)/(该方面最高分-该方面最低分)×100。汇总分数为各维度标准积分的平均值。为了更好地表示可将SAQ中的汇总分数和躯体活动受限程度及心绞痛频率得分进行分类，如SAQ汇总分数、生活质量评分可分为0～24分(非常差到差的健康状况)、25～49分(差到一般)、50～74分(一般到良好)和75～100分(良好到优秀)。躯体活动受限程度评分可分为0～25分(严重限制)、26～50分(中度限制)、51～75分(轻度限制)和>75分(轻度至无限制)。SAQ心绞痛频率评分在临床上有更直观的解释，0～30分为每日心绞痛，31～60分为每周心绞痛，61～99分为每月心绞痛，100分为无心绞痛，这种分类已经通过与心绞痛日记的比较得到证实[10,14]。也有研究者将这些分类划分为相应的等级，重度心绞痛反映每天有数次心绞痛，中度心绞痛表示每周到每天都有几次，轻度心绞痛表示每周发生1次，轻微心绞痛表示每周不到1次或根本没有。心绞痛稳定性分为较好(76～100分)、稍好(51～75分)、不变(50分)、稍差(25～49分)和较差(0～24分)。

1.3.2 SAQ评分变化的临床意义 在临床研究中解读SAQ评分变化的临床意义之前，首先需要了解在一个条目中更改一个选项对维度和汇总分数的影响。如在心绞痛频率维度，改变问题3或问题4中的任何一个选项(例如从每周1次或2次心绞痛改变到每周<1次，而口服硝酸甘油治疗的情况不变)，将使心绞痛频率量表上的得分增加10分，在SAQ-19和SAQ-7的汇总分数上都增加3.3分。而在其他领域有不同的分数变化，这取决于每个项目的回答选项数量和该领域中的项目数量(在19个项目和7个项目的SAQ之间存在差异)。例如在躯体活动受限维度任一条目中，一个选项的变化会导致该领域评分在SAQ-19上变化2.8分，SAQ-7上变化8.3分，汇总分数分别变化0.9分和2.8分。生活质量维度的选项变化在SAQ-19上变化8.3分，SAQ-7上变化12.5分，汇总分数变化分别为2.8分和4.2分。通过这些数据，我们可以知道一例病人的SAQ汇总分数每改变5分，在SAQ-19上会有2～6个条目的变化，在SAQ-7上有2个或3个条目的变化，这对临床医生理解SAQ评分变化具有重要意义。然而尚未有研究对SAQ进行正式评估，以确定在临床意义上发生变化的组之间的平均差异[15]。

1.4 SAQ评分的预后重要性 有研究表明，SAQ评分可预测死亡率、心肌梗死风险、急性冠状动脉综合征(ACS)风险、再入院及医疗费用负担[8,10,16]。Spertus等[9]研究得出，身体活动受限程度和心绞痛频率是预测慢性稳定型心绞痛病人1年死亡率和ACS入院率的主要因素。其中，SAQ身体活动受限程度评分最有可能与死亡率有关，和SAQ为75～100分的病人相比，多数50～74分、25～49分及0～24分的病人1年后死亡率分别可能增加1.5倍、2倍、4倍。另外，SAQ心绞痛频率评分最可能与心血管住院有关，每月、每周、每日发生心绞痛的病人在1年时因心血管原因住院的风险分别比无心绞痛病人高1.3倍、1.4倍和2.2倍[16]。

2.1 SAQ在临床试验中的应用 SAQ在国内外已广泛被作为一种量化冠心病治疗对病人心绞痛和生活质量影响的手段。目前，主要在冠心病临床试验中作为结局指标的测量工具来评价疗效，如在冠状动脉血运重建、药物治疗、中医治疗、心脏康复等临床试验中应用。冠状动脉血运重建术主要有两种方式，即PCI和冠状动脉旁路移植术(CABG)。在一项描述老年人冠状动脉血运重建后健康状况的研究中采用SAQ测量，随访4年时间，结果表明接受血运重建的老年病人SAQ得分明显高于药物保守治疗的病人。在国外一项随机试验的Meta分析中，使用SAQ评分作为主要临床结果，来评估CABG手术后病人的生活质量，筛选了2 586项研究，纳入了18项全文研究得出CABG术后1年病人生活质量得到改善，其中心绞痛频率改善最大[17]。在CABG与PCI效果比较的研究中采用SAQ评分作为主要评价指标，结果显示CABG术后1年内糖尿病和多支血管病变冠心病病人健康状况优于PCI术后病人[18]。有研究通过3年的随访SAQ评分得出生物可吸收支架与金属支架介入治疗的病人在心绞痛稳定状态领域效果相同[19]。此外还有大量的研究使用SAQ评分作为结局指标[20-22]。SAQ在国内应用也较常见，在一项以病人为中心心脏事件评估(PEACE)的前瞻性研究中，通过SAQ评估非急性心肌梗死病人PCI前和术后1年自我感知的心绞痛特异性健康状况[23]。在中医治疗研究中，SAQ也发挥了巨大的作用，如有研究探讨丹红注射液治疗不稳定型心绞痛病人的效果，采用SAQ评分作为结局指标，得出使用丹红注射液的病人在心绞痛稳定性评分方面明显高于安慰剂[24]。还有评估血栓通胶囊[25]、丹参多酚盐[26]、速效救心丸[27]疗效的研究中采用SAQ评分作为观察指标，比较两组病人干预后SAQ评分，结果显示以上中药均可改善病人的心绞痛症状。针灸[28]、药灸[29]等治疗手法相关研究都将SAQ评分作为评估病人疗效的重要指标。

综上所述，我们发现目前在临床试验中，研究者越来越关注治疗方式对病人心绞痛和生活质量的改善情况。在使用SAQ时，大部分研究通过比较研究对象横断面评分或变化得分的平均差异来判断结果是否具有临床意义。然而有学者提出质疑，由于冠心病病人症状具有差异性，如侧支循环建立较早或较好的病人并无明显的症状，同时对于有心绞痛症状的病人心绞痛发作的频率也不尽相同，治疗效果同时也存在差异，如一些病人的治疗效果较好，一些病人的效果变化很小或没有变化，而一些病人的效果较差，而总体平均值是所有病人的混合结果。因此，在分析结果时可以描述不同治疗效果病人的比例，例如比较两组干预前后没有心绞痛(心绞痛频率评分为100分)或健康状况良好(SAQ总分>75分)的病人占干预人群的比例，可以使医生和病人对研究结果有更好的理解。此外，还要考虑的因素是SAQ评分的异质性，例如在临床试验中没有心绞痛的病人不能通过治疗改善他们的症状。这可以根据基线时心绞痛的频率(例如每天、每周、每月或无心绞痛)对结果进行分层，来比较干预后治疗效果的改善情况，使SAQ结果在临床上更容易被解读。

2.2 SAQ在临床评估中的应用 在临床工作中，评估冠心病病人的心绞痛症状和生活质量是治疗的基础。但有研究对医务人员能否准确评估病人身体活动受限程度、心绞痛频率及发作情况提出质疑，Shafiq等[30]研究表明，在患有稳定型冠状动脉疾病的门诊病人中，病人报告的心绞痛频率与心脏病医生评估的心绞痛频率之间存在显著差异(Kappa=0.48)。同时，Beltrame等[31]研究显示在稳定型心绞痛初级保健实践病人中，每周大于1次心绞痛的病人在不同诊所之间评估出的差异很大。Arnold等[32]也分析出不同医生对心绞痛的认识存在很大差异，如果由一位医生进行评估，病人的心绞痛症状被低估的可能性通常是另一位医生的2倍。医生低估病人心绞痛的潜在后果使强化治疗(如抗心绞痛药物升级或转诊进行血运重建术)的可能性降低，可导致持续性心绞痛和生活质量受损[33]。相比之下，如果高估了病人的心绞痛，医生可能会对病人进行过度的血管重建，使病人承受超出其益处的风险[34]。因此，通过健康状况测量工具在一段时间内以同样的方式询问同样的问题，可以更客观地评估病人的症状负担和健康状况，并且可以潜在地减小医生之间与不同机构间评估的变异性。

2.3 SAQ在临床实践中的应用及面临的挑战 SAQ在国外主要用于临床试验或者门诊医生评估中，而在我国主要用于临床试验，在临床实践中应用较少。在临床工作中，SAQ-19的适用范围为已经确诊且在医院就诊或治疗过的冠心病病人，因问卷中有评估病人对治疗的满意度及对疾病的认知程度，SAQ-19更适用于对冠心病病人的长期随访和健康管理，定时追踪病人出院后的治疗效果以及生活质量，从而及时调整诊疗策略来改善病人长期预后，也有利于提高医疗质量。SAQ-7适用于冠心病病人门诊评估或住院评估中，能快速评估出病人的活动受限程度、心绞痛频率及生活质量，便于医务人员更加熟悉病人的症状，也有利于治疗前后的效果对比。但目前我国冠心病病人的长期随访和健康管理在发展阶段，没有规范的标准和流程；
且现在较多关注病人死亡率，对病人生活质量缺乏重视；
同时临床医务人员工作量大，人力资源不足，可能会增加医务人员工作压力；
SAQ在临床实践中应用的文献报道也较少，对其分数变化更深刻的解读还缺乏相关研究。因此，SAQ在临床实践中应用还面临着巨大挑战，但随着医疗技术的发展，在病人死亡率降低的情况下更多地关注慢性病病人的生活质量是非常有必要的，我们仍需长期努力。

SAQ的有效性、可靠性和临床灵敏性较高，使其成为评估冠心病病人健康状况有价值的工具，但它也有一些局限性。首先，一部分冠心病病人的症状并不典型，仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主，或者某些病人可能没有疼痛。还有一些有其他症状(如下颌紧绷)的病人，他们不会把这些症状与心绞痛联系，导致SAQ评分可能高于适当的水平。SAQ中也没有条目评估病人是否有呼吸困难，这也可能是心绞痛的非典型症状或部分病人唯一的冠状动脉疾病(CAD)症状，克服这一限制的常用方法是用罗斯呼吸困难量表(Rose Dyspnea Scale)来对SAQ进行补充[35]。

SAQ是一个有效的全球公认并广泛使用的冠心病特异性生活质量评估工具，灵敏度优于通用生活质量量表，也被国际健康结果测量联合会(ICHOM)推荐作为冠心病病人的标准化结果测量工具[36]。并已被医疗保险和医疗救助服务中心(CMS)提议作为IHD病人PCI治疗效果的测评工具。目前SAQ较多地应用于国内外临床试验中，评估治疗效果。国外研究表示在临床实践中使用这种标准的测量工具可以减少不同诊疗机构和医生之间的评估差异，从而规范治疗。然而在临床应用中面临着巨大挑战，首先是对冠心病病人进行长期随访和健康管理，定时关注病人的生活质量并及时改善，这需要投入更多的医疗资源。其次是如何在临床框架下解读SAQ评分，目前相关研究报道较少，尚无足够研究证据支持，相信将来会有相关研究进一步探索。还有如何在常规临床工作流程中系统地评估、收集这些数据，可以结合互联网或移动应用程序，作为病人入院后的常规评估。也有研究者提出将SAQ作为人口健康筛查工具，对高危冠心病病人进行调查，尽早地发现有症状的心绞痛病人，早期开始二级预防，减少不良心血管事件的发生。总之，SAQ是一种可靠的冠心病特异性生活质量评估工具，期待未来将此量表作为冠心病病人的标准化评估工具，根据评估结果以病人为中心提供合适的治疗及护理措施，从而提高病人生活质量。